Compte rendu de mission – Octobre 2018 – Siguiri – Compagnonnage santé maternelle

 

 

 

 

 

COMPTE RENDU

COMPAGNONNAGE EN SANTE MATERNELLE

du 6 au 21/10/2018

HOPITAL PREFECTORAL DE SIGUIRI

Référent expert :

 

Daniella de CUYPER DUFFAUD Sage-femme

 

 

1/ INTRODUCTION

 

Cette mission était la 5éme avec EDA en Guinée, et la 2ème à SIGUIRI. L'an dernier j'ai partagé ma mission en 2 parties, une semaine à Kankan pour réévaluer le Code Rouge, et une semaine à Siguiri, pour essayer de mettre en place le Code Rouge.

 

Le Code Rouge est une organisation propre à la maternité, qui permet de gagner le maximum de temps lorsqu'une vie est en jeu. C'est une alerte lancée, et une rapidité d'intervention, chacun des participants ayant une "fiche de route établie ensemble".

Cette mission est la première dans les nouveaux locaux (rénovés) de la maternité. Elle a donc comporté une grande part d'observations et d'aide à la mise en place d'améliorations possibles.

 

2/ OBJECTIFS DE LA MISSION

 

  • Evaluer le Code Rouge, mis en place en novembre 2017

 

  • Observer les nouveaux blocs d'accouchement et bloc opératoire ; aider si possible à les rendre plus performants

 

  • Apporter des formations, avec des thèmes à la demande 3/ DEROULEMENT DE LA MISSION - CONSTATS INITIAUX Objectif N° 1 : Code rouge

a/ Fonctionnement général

 

L'accueil sur place, dès mon arrivée, a été spontanément chaleureux :" DANIELLA LE CODE ROUGE!!" Je m'étais promis de ne pas le prononcer, et attendre d'observer ce qu'il en restait.

L'année dernière, après des entretiens avec chaque équipe : maternité (gynécologues et sages-femmes, ATS), laboratoire, pharmacie, sage-femme anesthésiste, nous avons réalisé ensemble des fiches

chacun avait sa mission à réaliser, un peu comme en temps d'alerte.

 

Au retentissement de la sirène, chacun devait courir à son poste. Même les urgences accouraient, afin de prêter main forte. Nous avions réalisé une fausse alerte en fin de semaine, qui avait été un grand succès, et source de beaucoup d'amusement.

Puis le dernier jour, une alerte réelle s'est produite ; une femme souffrant d'hémorragie est arrivée (hématome rétro placentaire). Ce fut l'alerte maximale, tout le monde était à son poste, la césarienne a été réalisée en 12 minutes, et une transfusion a été réalisée pendant l'intervention! (l'an dernier mise en place d'une réserve de sang de 10 poches uniquement pour les codes rouges).

 

Tout le monde a réalisé que 10 minutes de plus auraient été une vie de moins. Un mouvement de joie a envahit toutes les équipes, qui ont réalisé la formidable chaine de solidarité qui s'était construite entre tous, et de la force que cela représentait.

 

Lorsque nous sommes partis, le code rouge a continué à fonctionner, je recevais des mails de médecins: "c'est formidable, nous avons encore sauvé une vie grâce au code rouge". Plusieurs personnes m'ont dit : la population était très contente. La réputation de ce code rouge est parvenue jusqu'à la presse, et la radio est venue interviewer la surveillante, qui en a expliqué le fonctionnement.

 

Puis lorsque la maternité a déménagé dans les nouveaux locaux, il y a eu une panne du système.

 

La panne, après enquête, vient de la pharmacie. Devant le nombre croissant de césariennes sous code rouge, il y a eu une rupture de stock dans les produits des " Kits césariennes" et Kits code rouge (=kits césarienne +produits complémentaires en cas d'hémorragie).

Les Kits sont des sacs plastiques spécifiques contenant le nécessaire pour un accouchement ou une intervention, césarienne... Devant les ruptures de stock, il ne servait à rien de sonner l'alarme du code rouge, car l'équipe se trouvait sur place prête à intervenir, mais sans la lame de bistouri, les fils de sutures.. La famille devait alors aller acheter le matériel dans une pharmacie en ville . J'ai pu assister à des colères de gynécologues, me prenant à témoin : toutes les équipes étaient prêtes au bloc (grosse urgence) mais devait attendre quasiment une heure, le temps que les parents aillent acheter le complément de matériel... Je vous laisse imaginer la situation la nuit..

 

Les césariennes ne sont pas faites de manière abusive, il y a toujours une réflexion, en connaissance des conséquences qu'elles peuvent induire, notamment sur le pronostic obstétrical futur des patientes (avec des grossesses nombreuses) et le risque d'infection.

 

L'Etat donne une certaine dotation à l'hôpital, pour réaliser des "kits", mais le code rouge a été victime de son succès.

 

Ce sera ma plus grande préoccupation du séjour : comment trouver ensemble une solution...

 

En milieu de séjour un jeune gynécologue m'a confié : "Comment ça se passe pour les kits? vous avez trouvé une solution ? je suis de garde cette nuit et j'ai peur...".

Au cours de la mission, nous déplorons 2 cas de décès maternels .La première patiente, arrivée dans la nuit, pour rupture utérine, et patiente dans un très mauvais état général. La seconde patiente, 3 jours après une césarienne, hémorragie brutale et décède, même après avoir reçu une poche de sang "

b/Laboratoire

Une heure après mon arrivée, le chef biologiste m'a demandé un entretien au sujet du code rouge. Il m'a expliqué que ce système fonctionnait très bien au début, puis des difficultés sont survenues avec la maternité : pas de renouvellement du petit stock d'urgence de 10 poches de sang, réservé au code rouge. Les médecins ne sensibilisent pas les familles, afin qu'elles remplacent les poches utilisées. Une biologiste, enceinte, qui donnait son sang régulièrement, a été victime d'une hémorragie (code rouge) mais il n'y avait plus de poche de sang disponible, et elle est décédée.

J'ai suggéré une réunion pour la semaine suivante (car notre biologiste EDA Chantal Kohler pouvait être présente), avec tous les médecins de la maternité, le pharmacien, le médecin chef de biologie, la surveillante de la maternité et les sages femmes. Cette réunion a pour but de faire rencontrer ces 3 équipes, préciser en quoi consiste le code rouge, dans quel cas l'utiliser, le nombre de poches disponibles, leur renouvellement...

 

​​ OBJECTIF N° 2 : AMENAGEMENT DU NOUVEAU SERVICE MATERNITE

 

Présentation du service

 

a/ Disposition de la maternité

 

L'entrée principale de la maternité est attenante à un espace couvert, faisant office de salle d'attente, carrelé, ombragé, et très agréable. Face à cet espace, un écran TV diffuse des matchs de foot, des clips musicaux ou des informations. Le plan du bâtiment est en T. Il y a un grand hall d'entrée, fermé par des grilles. Sur la droite dans le hall, il y a 3 salles (échographie, consultation des médecins et salle d'hospitalisation des éclamptiques de 4 lits). Sur la gauche dans le hall, il y a 2 pièces ( bureau du chef, absent pour maladie , une salle de consultation et de garde des médecins) . En face de l'entrée se trouvent le bureau de la sage femme chef et la salle des pansements. Dans l'aile droite : 4 salles d'hospitalisation, de 2 à 5 lits numérotés avec des "box" spacieux pour chaque opérée, avec suffisamment de place pour mettre une natte par terre pour la famille.

 

Dans l'aile gauche, il y a une salle pour l'équipe de garde, une pour la stérilisation et une chambre "d'observation". Celle-ci comporte des lits pour les patientes accouchées, qui restent 4 heures après leur accouchement. Au fond de cette aile, la salle d'accouchement fait face au bloc opératoire (une petite salle pour laver le matériel, se trouve avant l'entrée au bloc opératoire).

 

L'ensemble est agréable, mais beaucoup d'éléments sont déjà abimés au niveau des portes (passage du brancard) entre le bloc accouchement et le bloc opératoire.

Il n'y a qu'une salle d'accouchement, avec quatre petits espaces séparés par des cloisons rigides (formica et rails en métal), trois tables d'accouchement, dont l'une constituée de 2 carrés juxtaposés. Toutes les tables sont recouvertes d'un tissu épais plastifié. Il n'y a pas d'espace disponible pour mettre un brancard à côté de la table d'accouchement en cas d'urgence. Dans la salle d'accouchement, 2 WC fermées. Une grande banque est disposée à l'entrée de la salle, sur laquelle s'assoit le personnel et où sont posés les nouveaux nés après l'accouchement. Lorsqu'une femme est en salle d'accouchement, il y a toujours quelqu'un de présent avec la patiente.

 

b/ Personnel de la maternité

 

Composition de l'équipe de garde : 1 médecin titulaire, 2 sages femmes titulaires, 1 ATS (agent technique de soin) titulaire, et une femme de ménage. S'y ajoutent 1 médecin stagiaire, 1 synthésard, 1 à 3 sages femmes stagiaires, 1 à 3 ATS stagiaires. La garde dure de 14 h à 8 h le lendemain matin, heure à laquelle l'équipe qui finit sa garde va au staff. De 8h à 14h une équipe prend le relais, avant la nouvelle prise de garde. Les sages femmes stagiaires (diplômés mais non titulaires) ne sont pas payées et m'avouent que c'est la sage femme officielle qui leur donne l'équivalent de 1 à 3 euros après une garde, si elles ont bien travaillé. Elles reçoivent aussi quelques billets de la part des familles, lorsqu'elles celles- ci sont contentes. Il y a 16 sages femmes titulaires, et 4 médecins (Dr Paul, chef de service, malade et absent, Dr Bérété, adjoint et chef de service provisoire, Dr Condé et un médecin, absent). Il y a 8 médecins stagiaires, synthésards et internes.

 

OBJECTIF N° 3: FORMATIONS

 

Après 2 journées d'observation et d'intégration au service, je me suis rendue disponible pour répondre aux demandes de formation, sur les sujets qui intéressaient les équipes, dans la mesure du possible et au lieu et heure à leur convenance. Les médecins, très motivés ont demandé des formations sur: l'hémorragie de la délivrance et les éclampsies. Les sages femmes ont souhaité : le partogramme . Avec Michel, le gynécologue EDA, nous avons organisé une séance sur le thème hémorragie de la délivrance annoncée par un affichage préalable. Celui-ci s'est tenu dans le bureau climatisé d'Aicha, la sage- femme surveillante. Nous avons également annoncé une formation sur le partogramme ,"le parto pour tous" pour le samedi suivant, à 10h en salle de staff où tous (médecins, sages femmes, ATS, titulaires ou stagiaires) étaient conviés. Jour, heure et lieu ayant été définis par l'équipe de la maternité.

 

4/ACTIVITES REALISEES

 

  • LE CODE ROUGE

 

  • Pharmacie: entretien avec le pharmacien (DR DRAME) et son équipe pour voir les difficultés rencontrées et réfléchir ensemble aux solutions possibles. Relevé des statistiques, du nombre de kits code rouge donnés depuis l'installation de ce système en novembre 2017. Les fiches retours des kits Code rouge me sont montrées, bien conservées, spécifiant les jours, heures, et diagnostiques. Le pharmacien a tenu un cahier de données.

  • Laboratoire: entretien avec le médecin chef du laboratoire(DR CHEICK). L'équipe est très motivée, disponible rapidement en cas d'alerte ou s' ils reçoivent un bon noté code rouge. Les statistiques du nombre de poches délivrées en urgence, c'est à dire avant même que la famille ne donne son sang, sont répertoriées par Chantal Kohler. Un problème majeur ressort : manque de communication entre la maternité et le laboratoire. Tous les médecins de la maternité ne sont pas informés du nombre de 10 poches de sang réservées aux urgences vitales maternité disponibles de suite. Urgences vitales définies par la maternité l'an dernier : cas d'hématome rétroplacentaire, de rupture utérine, placenta praevia, hémorragie de la délivrance. Les médecins de la maternité ne sont pas assez informés de la nécessité de faire renouveler les poches par la famille.

 

  • Maternité: Entretiens individuels avec la sage femme maîtresse (AICHA), des gynécologues (Dr Bérété, Dr Oliano), la sage femme anesthésiste, Djeténin, afin de déterminer le fonctionnement et les raisons de l' arrêt du code rouge.

 

  • Organisation d'une réunion (à 12h30: heure convenant à toutes les équipes) entre les médecins de la maternité, les sages femmes, le laboratoire, la pharmacie, le surveillant général, la sage femme surveillante, et notre équipe EDA, Michel De Bruyn gynécologue, Chantal Kohler, biologiste , dans le bureau climatisé de la sage femme maîtresse. Le but de la réunion a été de re-expliquer le code rouge, le rôle de chaque équipe, et de laisser s'exprimer tout le monde.

 

Le biologiste a expliqué le fonctionnement de la transfusion, ses risques, l'importance de la clinique et pas seulement du taux d'hémoglobine. Il a précisé le nombre de 10 poches disponibles, dans quels cas les mobiliser, et l'importance de renouveler ce petit stock par les familles, la "sensibilisation".

 

Le chef de service de la maternité, Dr Bérété, très sollicité, n'a pas pu être présent, mais je lui ai fait un compte rendu. Le médecin chef biologiste, Dr Cheik, était également absent, mais remplacé par le Dr Cisse, son adjoint.

  • Travail en équipe, en salle d'accouchement: chaque jour, j'ai passé une à trois heures d'affilée en salle d'accouchement, plusieurs fois par jour et en fonction des autres activités (entretiens individuels etc..). Surtout l'après midi jusqu'à 17h30 ou 19 h30. Les sages- femmes me sollicitaient beaucoup dans des cas cliniques compliqués ou pour des réanimations néonatales. Plusieurs cas d'urgences vitales se sont présentés, de saignements, des hématomes rétro placentaires, stagnation du travail... Beaucoup de patientes nous ont été référencées par les dispensaires. J'ai plusieurs fois fait appel à notre gynécologue EDA, afin de discuter équipe (EDA- HPS) de cas cliniques.

 

  • Organisation des kits de césarienne et de code rouge : J'ai demandé s' il y avait un médecin volontaire, et Leno Alassane s'est proposé pour que nous travaillions ensemble : pharmacie-maternité-EDA . Leno Alassane m'a dit : "quand on te lave le dos, il faut se laver le ventre" (quand on t'aide, il faut faire sa part).

 

Après une réunion avec le chef de pharmacie et une ébauche de solution, échec total. Il a fallu tout recommencer. Les bons de retour des kits césarienne ne reviennent pas à la pharmacie, il n'y a pas assez de rigueur de la part des gynécologues, ce qui entraîne la colère du pharmacien.

 

Le pharmacien s'est approvisionné à Conakry en fils, solutés, lames de bistouris, etc.. Il manquait "10 ingrédients" aux kits, manque qui allait durer une semaine environ car la nouvelle dotation de l'Etat devait arriver la semaine suivante.

Nouvelle organisation (inspirée sur celle émise l'an dernier et qui avait très bien fonctionné)

 

Le médecin gynécologue de garde, en garde "montante", vient à la pharmacie vers 14h pour récupérer 3 kits COMPLETS césarienne + 3 Kits complets Code rouge. Chacun des kits est numéroté et une liste des "ingrédients rajoutés" est scotchée dessus. Ce sont des "KITS RELAIS". Ils seront mis sous clé au bloc opératoire de la maternité et le médecin (sur place) aura la clé dans sa poche.

 

Deux grands cahiers fournis par EDA, sont mis en place: 1 pour le médecin de maternité, 1 pour la pharmacie, avec des colonnes concernant les rubriques nécessaires au bon fonctionnement (nom du gynécologue, de la patiente, etc...).

Quand un gynécologue utilise un kit, il rédige une ordonnance pour la famille qui va acheter les "manquants" fournis par la pharmacie. Le gynécologue peut commencer l'intervention très rapidement. A la fin de sa garde, le gynécologue ramène à la pharmacie les kits non utilisés, ainsi que le matériel de remplacement acheté par la famille, le tout accompagné d'un bon de retour précis. Une traçabilité sera obligatoire, avec le nom du gynécologue, de la patiente, le numéro du kit, le diagnostique, etc... Une fiche d'information adressée aux médecins de maternité et affichée en salle de garde , a été réalisée par le Dr Leno, qui sera responsable de la bonne marche du dispositif . Il sera le lien direct avec la pharmacie, dans le cas où il faudrait augmenter le nombre de kits par garde ou la composition de ceux- ci. Il vérifiera chaque jour, conscient de l'importance de cette responsabilité. C'est un médecin bénévole, donc non payé.

 

Il ne sera rien réclamé à la famille des femmes décédées, ni sang de remplacement, ni matériel, mais il faudra le préciser sur le bon de retour. De même lorsqu'une famille est indigente, le gynécologue devra le préciser sur le bon de retour, car il y a une caisse à l'hôpital réservée à cet effet. Jusqu'à présent, lorsqu' il fallait faire une césarienne en "urgence" pour une patiente dont la famille était très pauvre et sans les moyens d'acheter le complément de kit, une collecte était faite sur place auprès du personnel (sachant que les non titulaires ne sont payés que par des pouboires des familles reconnaissantes).

 

Ce nouveau système semble convenir à tous, adapté au fonctionnement de tous. Il permettra de sauver des mères lors de code rouge, pour les hémorragies, mais aussi des nouveaux nés grâce aux kits césarienne complets sur place, dans les cas de souffrance foetale par exemple.

Un médecin :"On sauvera l'enfant que sa mère a porté et auquel elle s'est attachée pendant 9 mois".

 

  • LES NOUVEAUX LOCAUX

 

Comment rendre la maternité plus performante dans ses nouveaux locaux?

 

  • Amélioration dans la prise en charge des nouveaux nés : emplacement de la réanimation BB

 

Le nouveau bloc opératoire bénéficie de vitres étanches et de climatisation. Au cours d'une césarienne, lorsque l'enfant est vivant il est mis sur le plan carrelé pour être réanimé ou stimulé (ce qui est souvent le cas, dû au mode d'anesthésie générale). Mais la climatisation se trouve juste au dessus de l'espace dédié à la réanimation. Avec la surveillante et la sage femme anesthésiste, nous cherchons ensemble un autre lieu, plus chaud. Ce sera la pièce attenante, sur le plan de travail carrelé, où nous avons mis un petit matelas (trouvé sur une table de réanimation hors service, en attente de réparation).

 

  • Amélioration de l'hygiène

 

Apport de casaques venant du container

Les médecins m'ont pris à témoin de leurs très mauvaises conditions pour opérer. Ils n'ont pas de casaques, pas de blouse stérile, font ce qu'ils peuvent pour opérer et conscients que de nombreuses infections viennent de leurs conditions de travail. "On est là pour sauver et on opère Kamikaze". Explosion de joie lorsqu'ils découvrent des casaques en tissus stérilisables. Je m'empresse d'aller voir le surveillant général qui accepte que la maternité vienne stériliser les tenues au bloc central, tous les jours (stérilisation réalisée en 30 min). L'information est donnée lors de la grande réunion avec toutes les équipes.

 

Tabliers d'accouchement : protection du personnel

Après avoir vu plusieurs fois des sages femmes et ATS avec des tenues souillées après un accouchement, je me suis inspiré des tabliers utilisés à la maternité de Kankan, et ai acheté du skaï épais , lavable, marron, pour la confection de 2 "tabliers d'accouchement", de tailles différentes. Je confie les tissus à une sage femme qui a une soeur couturière, avec un modèle de tablier en plastique (jetable) pour s'inspirer. Modèle facile, sans ourlet (pour l' hygiène) il suffit de découper et de mettre des cordons. Dans tous les projets, il me semblait important de faire participer l'équipe, pour appropriation du projet et bon soin du matériel.

 

Phrase entendue et appliquée..."Avant, les partenaires venaient et faisaient tout. Quand tu ne connais pas la valeur, tu négliges..."

 

  • Amélioration des conditions de travail

 

-Plan incliné:

Un soir, avec Michel de Bruyn le gynécologue EDA, nous avons vu arriver une urgence. L'ambulance s'est positionnée face à l'entrée principale et l'équipe de la maternité s'est précipitée avec un brancard. Mais utiliser un brancard relève du parcours du combattant : 3 marches à descendre en portant le brancard pour arriver dans le préau, dans lequel il faut le faire rouler, puis et une marche à remonter pour parvenir à l'ambulance, puis chemin retour. Cela retarde la prise en charge des urgences, même si les actes sont réalisés rapidement, et abime le dos des équipes soignantes.

Le lendemain, j'ai cherché et trouvé un endroit où réaliser facilement un plan incliné, avec peu de pente. Après avoir demandé l'avis de la surveillante et d'un médecin gynécologue , j'ai demandé la permission à la direction, en précisant que cette modification s' intégrait dans le cadre du code rouge, pour améliorer la rapidité d'action. Le sous directeur (Dr MAGAS) est venu sur place, a donné son avis et a suggéré la mise en place d'un tuyau pour évacuation des eaux , intégrée dans le plan incliné. Nous avons fait le tour de l'hôpital ensemble et le Dr Magas m'a montré le sable et les graviers disponibles pour le maçon.

 

La direction a proposé sa participation en payant 2 sacs de ciment, Michel le gynécologue et moi même avons pris en charge les frais du maçon, du tuyau d'évacuation et les planches de coffrage. Chantal Kohler, biologiste EDA a également donné son avis, en demandant de faire une "plage "devant les évacuations, pour éviter qu'elles ne se bouchent. Le maçon a commencé dans la journée, sous ma surveillance (pente etc..) et a achevé les travaux le soir même. Un synthésard a inscrit sur le ciment frais : BIENVENUE. Cela a été un vrai travail collectif. Le lendemain, le plan incliné a servi pour une urgence, et l'équipe a été très heureuse de cette facilité. Le surveillant a également apprécié de faire rouler facilement un nouveau lit venant du container...

 

 

Le coût de revient du plan incliné : environ 10 euro de ciment pour l'hôpital, 10 euro pour Michel, et 10 euro pour moi.

 

-Planche de transfert de patient

Lors des interventions et des césariennes, les femmes ont des anesthésies générales et il faut plusieurs personnes pour les glisser de la table d'opération au brancard. Nous avons alors pensé au système de planche de transfert recouverte d'un tissu en matière glissante que nous avons l'habitude d'utiliser dans nos hôpitaux. Avec Michel de Bruyn, gynécologue EDA, nous avons contacté un menuisier et lui avons donné des dimensions pour réaliser une planche d'1m50 de long, 60 cm de large, épaisseur 2 cm avec des bords arrondis. Après avoir acheté du tissus épais, marron, type skaï, lavable,nous avons trouvé un couturier qui a recouvert la planche de manière à ne pas gêner avec les coutures (couture plate). Puis un autre tissu, un peu lâche entoure la planche comme une housse de traversin. Magie, lorsque nous l'expérimentons au bloc opératoire, en transférant un médecin. Dès le lendemain, nous

apprenons qu'elle a déjà servi dans la nuit et conquis toute l'équipe.