COMPTE RENDU – ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE FORMATIONS SONU

COMPTE RENDU

ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE

FORMATIONS SONU

CENTRE DE SANTE RURAL DE KINTINIAN

DU 16 NOVEMBRE AU 2 DECEMBRE 2019

 

Référent expert:

Claire VIDAL

Sage-femme échographiste

Introduction:

2ème mission mise en place au CSR de Kintinian à la suite d’une demande de partenariat formulée par la mairie de Kintinian auprès d’EDA, y incluant comme partenaires la SAG et l’ONG locale ESD.

Objectifs

  • Formation à l’échographie obstétricale de base et de dépistage de la sage femme, de deux ATS de la maternité, du médecin chef de centre et de son adjoint

 

  • Continuer les formations SONU des personnels de la maternité, initiées en octobre par Sandrine Vircondelet, en particulier sur la réanimation du nouveau né.

 

Déroulement de la mission

1er jour: Hôpital préfectoral de Siguiri

Le premier jour de mission, impossibilité pour Etienne Astoul (MG) et moi-même de nous rendre au CSR de Kintinian pour raison de sécurité.

Première journée à l’hôpital de Siguiri mise à profit :

  • visite de la maternité rénovée (ayant connu la maternité en travaux il y a 2 ans, plutôt agréable- ment surprise par la grandeur et de l’amélioration de l’hygiène des locaux),
  • en revanche, l’échographe d’EDA est rangé dans une salle fermée à clé dans l’enceinte de la maternité, donc peu accessible si besoin en urgence. A l’utilisation, plusieurs touches ne fonctionnent pas. Malgré le nettoyage de l’échographe, aucune amélioration n’est constatée, il est impossible de faire une biométrie. L’échographe ne marche plus depuis plusieurs mois à
  • discussion avec Aïcha la sage-femme maîtresse: il est décidé qu’une sage-femme de Siguiri m’accompagnera une ou plusieurs journées au CSR de Kintinian la première et la deuxième semaine. Djéténin Condé sera d’emblée proposée pour m’accompagner. Le but étant d’établir une liste de pathologies à référer après discussion entre les sages-femmes du CSR et la sage-femme de
  • en passant dans la salle d’échographie près de la radio, plusieurs sages-femmes sont entrain de réaliser des échographies de suivi de grossesse. Djéténin m’explique que depuis 1 ou 2 ans il existe un planning pour la salle d’échographie avec 4 groupes constitués. Chaque jour de la semaine, 1 groupe désigné peut utiliser l’échographe et réaliser des échographies (Annexe 1)
  • 1 code rouge fut déclenché durant la nuit avant notre arrivée avec succès à priori mais sans beaucoup plus de détails.

 

2ème jour: CSR de Kintinian

Accueil chaleureux de la part des professionnels du CSR de Kintinian, le Dr Alama Konaté chef de centre, des trois médecins (Moussa Camara, Bengali Camara et Sekou Konate), des sages-femmes et ATS, des infirmiers et biologistes.

Staff à 8h30 avec présentation à l’équipe puis visite du CSR

Prise de contact avec l’équipe de la maternité et notamment la sage-femme maîtresse Fatoumata Sidiki Camara.

Mr Mohamed Kouyaté, représentant de l’ONG locale ESD est également venu nous rencontrer.

 

Première journée consacrée à la création d’un planning de formations et de compagnonnage sur les 2 semaines après discussion avec la SF maîtresse Fatoumata, les SF et ATS. Le travail préalable de Sandrine durant le mois d’octobre a permis la mise en place rapide de 2 groupes SF/ATS pour les formations SONU et un groupe restreint d’une SF et d’une ATS pour la formation en échographie obstétricale.

 

La réorganisation de la salle d’accouchement avec Sandrine au mois d’octobre est toujours d’actualité et l’armoire de matériel mise en place semble bien fonctionner. L’armoire est fermée à clé et gérée par Fatoumata la SF maîtresse qui garde la clé. Chaque jour à la prise de garde un carton est rempli du nécessaire pour la garde par Fatoumata (cathéter, coton, gants stériles…)

 

La table de réanimation ne semble pas utilisée, le coussin pour la table n’a pas été fabriqué, le Dr Konaté s’en occupera durant les deux semaines.

 

Après discussion, les demandes de formation des ATS et SF sont particulièrement centrées sur la réanimation du nouveau-né, la dystocie des épaules, l’hémorragie de la délivrance et les manœuvres du siège. Une liste, établie par les professionnels de la maternité, de sujets à aborder m’a été transmise le deuxième jour, tous les sujets n’ont pas pu être abordés en raison du planning déjà chargé.

 

La salle de pansement du CSR est en mauvaise état, 2 nouvelles tables d’examen en bois et deux nouveaux matelas d’examen ont été demandés le premier jour. Le dernier jour de mission, la salle de pansement est pourvue du nouveau matériel et de matelas propres et neufs, financés par le CSR de Kintinian.

 

Le jeudi de la première semaine à Kintinian, nous nous sommes rendus à la mairie pour rencontrer le maire ainsi que les 2ème, 3ème et 4ème maires, avec Mohamed Kouyaté, Jean-Louis Frayssinet, Jean-Pierre Thouron (agriculteurs), les Drs François Charles et Etienne Astoul.

 

Planning des activités des deux semaines:

  • Les matinées seront consacrées à la formation en échographie obstétricale en fonction du nombre de patientes ayant besoin d’une échographie et/ou compagnonnage en salle de naissance
  • Les après-midi seront consacrés aux formations SONU et/ou au compagnonnage en salle de naissance en fonction de l’activité.

 

Interlocuteurs:

SF/ ATS/ médecins/ infirmiers

 

 

 

 

 

Observations et constats initiaux

 

Kourouma ( en vert) Fatoumata (en bleu)

Les formations SONU engagées par Sandrine et le

compagnonnage du mois d’octobre m’ont permis de dé- buter facilement en salle de naissance. La sage-femme maîtresse Fatoumata Sidiki Camara est présente et sollicitée pour diriger les accouchements à risque en général. Ses qualités incontestables cliniques et théoriques de sage-femme et sa soif d’améliorer ses pratiques et les conduites à tenir en salle de naissance ont permis des échanges extrêmement intéressants.

La diversité des situations obstétricales rencontrées pendant ces deux semaines a donné lieu a des discussions riches et à l’application des différentes formations :

  • accouchement d’une grossesse gémellaire et nécessité d’une réanimation sur J2 (RCIU), délivrance placentaire incomplète entraînant une révision utérine. La formation réanimation du nouveau-né de la veille a été bénéfique et a permis d’insister sur l’importance de la préparation en amont de la table de réanimation,
  • 2 réanimations de nouveaux-nés avec détresse respiratoire dans un contexte d’infection materofoetale,
  • plusieurs accouchements physiologiques et l’accouchement d’une multipare avec présentation du siège et procidence du cordon et la naissance d’un enfant mort-né. La décision de référence pour cette patiente fut prise au moment de la procidence mais elle finira par accoucher au CSR malgré l’arrivée rapide de l’ambulance (en 30 minutes) mais devant une procidence du cordon, les chances que l’enfant naisse en bonne santé étaient très faibles. Cette situation difficile la veille du départ a permis une nouvelle discussion sur les références en cas de siège. Les sages-femmes et ATS ne souhaitent pas pour le moment que la référence soit systématique en cas de siège et de multiparité. La référence siège chez primipare en début de travail est en revanche actée.

 

  • Autre référence mais cette fois-ci en collaboration avec les médecins du CSR de Kintinian et Robert Devaux, pédiatre d’EDA présent à l’hôpital de Siguiri, de jumeaux en état de dénutrition et de déshydratation sévères, référés au CRENI (Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive). Jumeaux nés il y a 2 mois pesant à la naissance 1,8kg chacun (prématurité? RCIU sévère?), pesant respectivement 1,9kg et 2,4 kg à 2 mois de vie. Le CSR ne possédant pas de solutés de réhydratation orale, et de possibilité de nutrition sur sonde nasogastrique, et après discussion avec les médecins, les parents repartiront avec une feuille de référence et se rendront par leurs propres moyens à Siguiri dans la journée. Nous les reverrons trois jours plus tard au CSR pour le suivi mis en place avec le CRENI, chacun ayant pris environ 300g.

 

  • La présence de Djetenin Condé, SF de Siguiri, a également été très enrichissante que ce soit pour la formation en échographie ou pour les discussions de références à l’hôpital de Siguiri. Sa présence a également permis aux SF du CSR d’exprimer leur frustration quand aux manques de contre-références. Elles ne connaissent que rarement l’issue de grossesse et d’accouchement des femmes référées, alors que le numéro de téléphone de la SF ayant référée est systématiquement écrit sur la feuille de référence qui part avec la patiente ;

Le carnet de références est bien rempli à chaque référence.

 

 

 

  • La formation en échographie fut plus difficile à mettre en place malgré l’intérêt et l’envie

d’apprendre de Fatoumata Camara(SF) et Mariame Kourouma (ATS). La présence de l’infirmer réa- lisant les échographies au CSR, ayant été formé par un médecin de la SAG, ne me permettait pas de réaliser la formation initialement prévue. Pour que les patientes reviennent faire des échographies durant leur grossesse, il ne fallait pas qu’elles attendent trop longtemps en salle d’attente. Le temps imparti pour la réalisation de l’échographie était trop court pour la formation. Les échographies réalisées au CSR ont surtout pour but la recherche du sexe foetal, la datation se fait sur longueur fémorale, aucune estimation de poids n’est faite et aucun interrogatoire préalable n’est réalisé. Après discussion et explications de la raison de ma présence pour de la formation durant deux semaines, de la nécessité d’avoir du temps pour former correctement Fatoumata et Kourouma et grâce à l’intervention de François Charles auprès du chef de centre Dr Konate, la formation sera plus sereine les jours suivants.

L’échographe nécessite des réglages, puisque ne donnant pas l’estimation de poids foetal malgré la mesure du PC, PA et LF. Je n’arriverai pas à régler l’échographe « All digital », de fabrication chinoise, durant les deux semaines. Le zoom est possible mais l’augmentation de la profondeur impossible.

 

 

Activités réalisées

 

  • Formations SONU : siège, dystocie des épaules, HPPI et réanimation du nouveau-né,
  • Formation / initiation à l’échographie obstétricale,
  • Liste de références à l’hôpital de Siguiri débutée à compléter,
  • Compagnonnage en salle de naissance : direction de travail en binôme, remplissage du partogramme en temps réel, suivi du post-partum immédiat, discussions et échanges quotidiens sur les conduites à tenir et les prises en charge…

 

 

 

 

Moyens matériels disponibles

 

Le centre de santé et la maternité plus particulièrement:

 

  • Pas d’accès à l’eau courante dans les différentes salles, le lavage des mains se fait à l’eau chlorée avec containers et seaux en extérieur
  • Hygiène des locaux de la maternité correcte mais hygiène des surfaces perfectibles,
  • Lavage des instruments et des tables à l’eau chlorée dans un seau présent dans la salle de naissance
  • Electricité discontinue, la table de réanimation nouveau-né malgré la nouvelle rallonge est rare- ment en chauffe, les panneaux solaires ne prennent pas toujours le relais
  • 1 table de réanimation nouveau-né sans matelas en début de mission, avec rampe chauffante mais continuellement en alarme en raison de l’absence de sonde de température cutanée,
  • 2 tables d’accouchement en plutôt bon état, une 3ème table d’accouchement mise de côté et utilisée en cas de grande activité en salle de naissance ou pour la pose d’implants contraceptifs,
  • 1 pèse bébé, 1 poire d’aspiration, 1 ambu fonctionnel mais sans masque adapté,
  • 1 tensiomètre mural en CPN mais pas de tensiomètre en salle de naissance pour la surveillance des constantes, le tensiomètre portable est commun aux consultations médicales et aux CPN,
  • 1 thermomètre frontal partagé entre la salle de naissance et les consultations des médecins,
  • 1 armoire de matériel fermée à clé,
  • 1 stéthoscope de Pinard
  • 1 mètre ruban disponible en CPN

 

Du côté de la salle de CPN, mise en place durant ma présence et à l’initiative du chef de centre d’un deuxième bureau de consultation à l’intérieur de la salle pour fluidifier les CPN. Les ATS et les SF ont donc deux bureaux de consultation dans la même pièce permettant de voir plus rapidement les patientes les jours de grande affluence.

 

 

Salle d’échographie:

 

  • L’électricité dans la salle d’échographie n’a pas posé trop de problème, quasiment aucune coupure durant les matinées de formations. L’échographe est branché sur un onduleur en continu
  • La salle est munie d’un écran pour que les patientes puissent voir les images durant l’échographie
  • L’échographie « All Digital »de fabrication chinoise : la qualité de l’image est très moyenne mais l’impossibilité de régler les paramètres et notamment la profondeur de l’image n’a pas permis de l’améliorer. Le zoom est possible mais inutile sans le réglage de la profondeur. L’estimation de poids ne se calcule pas malgré la mesure du PC, PA et Le manuel d’utilisation n’est pas sur place mais avec le médecin de la SAG, impossibilité pour moi d’y avoir accès durant les deux se-

maines (médecin de la SAG à Conakry). Je n’ai pas réussi à améliorer la qualité de l’image ni à trouver des solutions durant ma présence.

 

Formations:

J’ai pu utiliser le mannequin bassin avec son placenta amovible et le poupon EDA pour les formations en manœuvres obstétricales : siège, dystocie des épaules et HPPI.

Les supports de formation écrits SONU, dystocie des épaules, accueil du nouveau né, siège et partogramme crés par les sages-femmes du pôle santé d’EDA (un grand merci à elles) et laissés par Sandrine dans l’armoire m’ont permis de continuer les formations.

Le support sur la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance a été imprimé et plastifié à Siguiri la deuxième semaine et laissé sur place.

La formation en réanimation du nouveau-né s’est faite à l’aide du poupon EDA sur la table de ré- animation de la salle de naissance avec le nouvel ambu (BAVU) apporté par EDA + masques de différentes tailles.

 

 

Résultats observés

 

Quantitatifs

 

  • Formation échographie : 6 matinées : SF Fatoumata Camara, ATS Mariame Kourouma, Dr Bengali Camara, Infirmier échographiste Sidiki Camara (Annexe 2)

 

Formation SONU : 2 après-midi de formation réanimation du nouveau-né, 2 après-midi  manœuvres siège, 1 matinée et 1 après-midi de formation dystocie des épaules et 2 après-midi hémorragie de la délivrance (ATS et SF CSR de Kintinian + 3 ATS poste de santé de Balato sur 1 après-midi + 3 ATS centre de santé de Boukaria sur 2 après-midi) (Annexes 3, 4, 5 et 6)

Je n’ai pas pu assister à beaucoup de CPN durant ces 15 jours, 3 consultations au plus puisque les CPN sont majoritairement le matin et donc durant le formation en échographie. Les jours d’affluence sont le vendredi (jour de marché) et les matinées. La prise de la tension artérielle, la mesure de la HU et la vérification des vaccinations anti tétaniques sont systématiques. Les antécédents ne sont pas toujours renseignés, seulement les deux derniers accouchements, mais pas les ATCD obstétricaux à risque (MFIU, Pré-éclampsie, éclampsie, morts-nés, enfant DCD dans l’enfance, RCIU…)l’implant, le DIU, la pilule et les injections de  progestérone IM > en conséquence, j’ai vu poser une dizaine d’implants (notamment par Mariame Sacko ATS référence de la pose d’implant).

 

Qualitatifs

  • A priori, équipe satisfaite des différentes formations, envie de les continue, chacune me demande si de nouvelles SF EDA échographistes et de salle de naissance seront présentes durant l’année 2020 pour revoir certains thèmes et en aborder de nouveaux
  • Les formations sont stimulantes, les questions et les remarques nombreuses et l’envie de faire et de refaire les gestes pour les maîtriser est bien présente. Il existe une belle énergie dans l’équipe de la maternité,
  • En dehors des heures où j’étais présente sur le centre, la mise en pratique des formations continuaient avec le rapport systématique tous les matins et parfois par téléphone des gestes de réanimation et de manœuvres obstétricales effectuées durant la nuit,
  • En échographie obstétricale, le fait d’avoir un groupe très restreint a permis une progression rapide de la SF Fatoumata et de Kourouma l’ATS: interrogatoire systématique avant l’écho, repère dans l’espace, présentation, côté du dos, repérer le placenta et sa position, quantité de liquide amniotique (plus grande citerne), biométries abordées avec repères obligatoires PC, PA et LF > images plastifiées par EDA avec repères affichées dans la salle d’échographie, courbes PC/terme pour datation expliquée et plutôt bien comprise pour la datation, report sur la roulette de grossesse avec date de début de grossesse et terme prévu en cours d’apprentissage
  • Liste de références à compléter et à revoir mais discussion constructive entre le CSR et la maternité de Siguiri. La liste de références a été discutée avec Djetenin, puis montrée au Dr Konaté chef de centre, vue et corrigé par le Dr Diané, directeur de l’hôpital de Siguiri, et communiquée par téléphone à la SF maîtresse de Siguiri Aïcha ( à Conakry la deuxième semaine donc rendez-vous impossible avant le départ).
  • Concernant les contre-références, discussion par téléphone avec le Dr Kaba de la maternité de Siguiri. A priori les feuilles de contre-références sont bien remplies par la maternité de Siguiri, puis données à la DPS, mais problème de relais au CSR à ce niveau ; difficulté rapportée au directeur de l’hôpital, bien conscient du problème. Il s’est engagé à en rediscuter avec la DPS et à résoudre le problème.
  • a côté de la table de réanimation : 2 feuilles plastifiées avec le score d’APGAR et les étapes de la réanimation du nouveau-né ont été affichés suite à la demande des SF

 

Points forts :

 

  • Equipe de la maternité et personnel du CSR très accueillants
  • Energie extrêmement positive, envie d’améliorer les pratiques, connaissances théoriques et pratiques++
  • Matériel de réanimation fourni par EDA permettant la pratique de la réanimation du nouveau-né avec 2 ambus fonctionnels en cas de réanimation de jumeaux très apprécié du personnel,
  • Matelas neuf pour la table de réanimation financé par le CSR
  • Armoire de consommables fermé à clé et bien gérée par Fatoumata,
  • SF et ATS attentionnées avec les patientes

 

 

Points à améliorer :

 

  • Thermomètre et tensiomètre non dédiés à la maternité mais partagés entre les consultations médicales et la maternité : demande faite au chef de
  • Hygiène des mains, décontamination du matériel à l’eau chlorée
  • Pas de sonde cutanée sur la table de réanimation donc toujours impossibilité de régler la température cutanée du bébé durant la réanimation
  • Désinfection avant pose de KT ou sondage urinaire
  • Pas de sonde urinaires évacuatrice ou à demeure, sondage fait avec tubulure coupée
  • Remplissage du partogramme inconstant, dépend de la SF ou ATS qui dirige le travail et l’accouchement, rarement fait en temps réel. Pour le travail du siège, les SF et ATS ne le remplissent pas car le travail « est plus long » et que le partogramme ne « correspond pas au travail d’un siège »,
  • Prise en charge des pré-éclampsie sévères à revoir

 

 

 

 

 

 

Recommandations pour la suite des actions

 

  • Formations SONU : partogramme +++, surveillance du post-partum et de l’hémorragie de la délivrance, refaire les formations réanimation du nouveau né et manœuvres obstétricales,
  • Amélioration de la qualité d’image de l’échographe, réglages,
  • Liste faite par le personnel de la maternité des sujets à préparer et à aborder : pré-éclampsie et éclampsie avec recommandations de l’OMS, le partogramme, les indications de l’épisiotomie, l’utilisation de l’ocytocine, la procidence du cordon, l’hémorragie de la délivrance et la GATPA, la réanimation du nouveau-né, la ventouse et l’AMIU (aspiration intra-utérine en cas de FCS)
  • Liste des références à revoir et à faire valider, et revoir si les contre-références arrivent au CSR de Kintinian

 

CONCLUSION

Cette deuxième mission en Guinée avec EDA fut à nouveau une très belle expérience.

  • La possibilité de combiner la formation en échographie obstétricale et le compagnonnage en salle de naissance m’a permis d’avoir une meilleure vue d’ensemble sur le suivi de la grossesse et l’accouchement en Guinée, et je l’espère, de mieux m’adapter aux réalités du terrain et aux besoins des SF et des ATS.

 

  • La transmission de savoirs entre elles et moi m’a permis de mieux comprendre leurs attentes et leurs besoins, notamment par une plus grande compréhension de l’organisation du système de soins entre le CSR et les postes de santé et entre le CSR et l’hôpital de Siguiri
  • Le partenariat avec le centre de santé rural de Kitinian est selon moi à encourager et à sou- tenir, étant un centre de références pour les centres de santé de Boukaria et Balato et prenant de l’importance en raison de l’expansion démographique de la région.

 

Je souhaite remercier le Dr. Konaté, chef de centre de Kintinian, et tous les professionnels de santé du CSR pour leur accueil et tout particulièrement l’équipe de la maternité : Fatouamata pour son soutien et sa réactivité durant les deux semaines, toutes les ATS et les SF pour leur motivation, leurs sourires et leur patience dans mon apprentissage du Malinké (encore extrêmement précaire).

Je remercie également Djéténin Condé qui a accepté de venir avec moi au CSR deux jours pour permettre d’améliorer la collaboration entre le CSR et l’hôpital de Siguiri,

 

Et je remercie également mes compagnons de mission pour leur bienveillance, leur bonne humeur et leur humour, que je retrouvais tous les soirs avec plaisir à Siguiri.

 

 

 

 

 

Laisser un commentaire