COMPTE RENDU – MISSION DE MEDECINE GENERALE CENTRE DE SANTE RURAL DE KINTINIAN

Référent expert:

Frédérick GUITTARD

Médecin généraliste

 

Introduction

La mission de février 2020 est la troisième sur le site de KINTINIAN qui est un centre de santé rural (CSR). La mission précédente date de novembre 2019 et a été assurée au plan médical, par le Dr Etienne ASTOUL.

Ce centre de santé assure les soins de santé primaire à la population de KINTINIAN et alentours (plus de 200 000 habitants)

Nous étions trois soignants, Eulalie PASTOR (IDE), Sandrine PEIRI (SFDE) et moi-même.

Objectifs de la mission

Il s’agissait de travailler en commun avec l’équipe médicale du CSR afin d’exercer un compagnonnage ayant pour but la formation, l’amélioration des pratiques, tant sur le plan hygiène, que diagnostic, thérapeutique et recueil de données.

La mise en place effective d’un carnet de santé pour chaque patient reçu, et son utilisation à bon escient, déjà promue par le Dr ASTOUL mais insuffisamment utilisé, ont aussi fait partie des objectifs, ainsi qu’un déroulement harmonieux de la prise en charge des patients

Déroulement de la mission

Nous nous sommes rendus, Eulalie, Sandrine et moi dès le lundi en début d’après-midi au centre de santé où nous avons été accueillis par une soignante qui s’est présentée comme sage-femme (en fait personne non diplômée mais faisant fonction).

Le Dr Alama KONATE, chef de centre était absent, en tournée pour une session de vaccination dans les postes de santé rattachés à KINTINIAN.

Ce premier jour nous avons pu visiter le centre qui comporte trois bâtiments : (cf plan en fin de rapport)

–   Le bâtiment principal, environ 30mx 20m qui assure dans les différentes pièces les consultations médicales, les consultations de périnatalogie, la délivrance des médicaments, les examens biologiques, les vaccinations. L’ensemble de ces pièces donnent sur un préau commun qui sert de salle d’attente. De l’autre côté du bâtiment se trouvent les salles de soins infirmiers, deux salles pouvant être considérées comme une hospitalisation de jour, des locaux de stockage, dont une, fermée, renfermant les fournitures biomédicales envoyées par EDA.

–   Un autre bâtiment accueille le bureau du directeur, la salle d’échographie et le « bloc opératoire ».

–   Le dernier bâtiment comporte trois chambres d’hospitalisation ou résident apparemment les patients ayant été opérés sur place.

Nous avons été présentés sommairement au personnel du centre : infirmiers, ATS, sage-femme ou faisant fonction, biologistes, personnels de la pharmacie, ainsi qu’au Dr Sékou KONATE, médecin généraliste travaillant bénévolement dans le centre.

Il a ensuite été convenu de commencer notre activité dès le lendemain matin, 8h30, avec une formalisation de notre arrivée au cours du staff, qui réunit chaque matin les soignants en fonction pour faire le récapitulatif de la garde effectuée, tant en maternité qu’en médecine et laisse ensuite un temps pour les questions diverses.

L’accueil a été réservé mais plutôt agréable.

Dès le mardi matin, nous avons donc participé au staff au cours duquel le Dr A. KONATE, présent, nous a présentés officiellement au personnel. Puis chacun est parti vaquer à ses fonctions.

J’ai eu d’emblée la surprise de constater qu’il n’y avait plus qu’un médecin exerçant quotidiennement au centre, le Dr Sékou KONATE. Les deux autres médecins qui étaient présents lors de la mission de novembre ont quitté l’établissement. L’un pour s’installer en ville à KINTINIAN et je n’ai pas eu de renseignement pour l’autre. A noter que le Dr Sékou KONATE est en fin d’études, non encore thèsé.

La consultation médicale se déroule chaque matin, après la tenue du staff, au fur et à mesure de l’arrivée des patients et jusque dans l’après-midi pour finir vers 15 ou 16 heures selon les jours et l’affluence.

Le patient est tout d’abord enregistré par le « secrétariat », maintenant situé à l’extérieur du cabinet de consultation depuis les modifications du Dr ASTOUL. Je n’ai pas pu savoir si les personnes qui s’emploient à cette tache avaient une compétence particulière. Ils délivrent un carnet de santé au patient s’il en est dépourvu ou prennent le carnet de celui-ci s’il est déjà venu et nous le portent.

Nous consultons ensemble, le Dr Sékou et moi-même ou alternativement. Sékou semble de prime abord très en retrait, intimidé peut être par notre différence d’âge ou de condition, mais très chaleureux. Il m’explique rapidement le fonctionnement des biologistes, les protocoles de traitement des pathologies les plus courantes (palu, typhoïde, parasitoses, pneumopathies…).

Un infirmier nous assiste pendant la consultation, assure le premier interrogatoire et note sur un registre les coordonnées du patient, les plaintes. Il sera réprimandé à plusieurs reprises pendant notre séjour par le chef de centre pour l’imprécision des indications compilées et surtout pour ne pas avoir rempli les actions effectuées et les diagnostics retenus sur le registre. Registre qui semble être une pièce de suivi de l’activité par les services de santé. A chaque fois la remarque à l’infirmier porte ses fruits pour une durée relativement courte.

Le déroulement de la consultation est encore parasité par les entrées incessantes de personnels ou de patients revenant de la pharmacie pour des explications ou de la biologie pour le résultat des examens.  Dès le troisième jour il est instauré la règle d’un seul patient dans la salle d’examen, matérialisée par une cordelette en travers de la porte toujours ouverte, qu’il faut décrocher pour entrer.  Mais malgré cela, il est souvent difficile de s’y retrouver entre les différentes allées et venues, les carnets mélangés et souvent imprécis quant à l’âge par exemple : 50 ans pour une personne qui a objectivement moins de 20 ans ou l’inverse. Les patients sont très compliants, hommes comme femmes.

L’interrogatoire est très sommaire et peu contributif. Les plaintes évoquées sont dans la grande majorité des cas de fièvre, échauffement, douleur de l’épigastre, fatigue, anorexie, amaigrissement. Il n’est que peu souvent établi de corrélation entre les allégations du patient et les relevés. Amaigrissement malgré un poids identique au précédent, fièvre avec une prise de température à 36.5 ne semblent pas inconciliables. Les horaires des symptômes, leur durée, et variation, leur caractéristique, ne fait l’objet d’aucune question supplémentaire. Les troubles du transit ne sont pas demandés, malgré la prévalence des pathologies digestives.

Tout cela donne un interrogatoire flou, sans valeur d’orientation.

L’examen du patient se déroule dans le coin le plus sombre de la pièce (pas d’électricité)  et est assez sommaire. Palpation abdominale, auscultation cardiaque et pulmonaire rapides.

Le seul tensiomètre présent, électronique et assez capricieux, est utilisé en commun avec les sages-femmes, et donc présent une fois sur deux. Il n’y a pas d’otoscope, pas de marteau à reflexes, (moins nécessaire), pas d’abaisse langue, pas de mètre.

Les patients sont pesés à l’extérieur sur une balance mécanique qui semble fonctionner correctement, malgré la disparition du verre protégeant le cadran.  Pas de pèse bébé (un chez les sages-femmes, électronique et donnant des résultats folkloriques), pas de toise.

A l’issu de l’examen qui est noté avec peu de précision dans le carnet de santé, il est généralement prescrit une batterie d’examens biologiques : TDR palu, Widal, bandelette urinaire, taux d’hémoglobine, glycémie, parasitologie des selles, sérologie VIH et Ag Hbs, Bw, Aslo….

Ceux-ci sont effectués dans la foulée par les biologistes situés de l’autre coté du préau.

La biologie est très sommaire et fait appel au microscope pour les examens des selles (mais j’ai aussi vu pratiquer des « spermogrammes » sans savoir pour qui ni pourquoi…)

Des réactifs bandelettes sont utilisés pour les autres examens.

Certains résultats, notamment glycémie et taux d’hémoglobine, peuvent assez souvent être aberrants mais ne semblent pas pouvoir être critiqués. Hb à 2.6g/l, voire une fois 1.6g/l ce qui malgré l’hypersplénisme d’un palu semble difficile à accepter pour une personne venue en moto et qui, bien qu’assez pâle, a un examen clinique cardio-vasculaire normal. La réponse est le plus souvent : « les africains sont solides ». Ou alors une glycémie à 0g/l car le patient est à jeun…..

Les bandelettes dans le local de biologie sont posées les unes à côté des autres sans nom ni numérotation, ce qui est une source d’erreurs non négligeable. La présence fréquente de 6 à 10 personnes dans un local de 10 m2 environ est un obstacle pour avoir une hygiène irréprochable du service.

Le patient revient ensuite avec les résultats et il est établi un diagnostic, donnant suite à la délivrance d’un traitement.

La critique des résultats est déficiente. (Voire les exemples ci-dessus) et le diagnostic se fait le plus souvent par probabilité, avec pour première possibilité le paludisme, suivi des salmonelles typhiques, de la bilharziose. Ces diagnostics correspondent effectivement aux pathologies les plus courantes mais peuvent aller à l’encontre des tests pratiqués sans éveiller l’attention : traitement d’un palu avec TDR négatif et sans fièvre ni anémie par exemple.  Traitement antibiotique majeur pour un ASLO positif alors que le patient a un souffle systolique de rétrécissement valvulaire témoignant d’une infection ancienne. Les Aslo sont pourtant alors sans intérêt et ne justifient pas d’un traitement.

Les pathologies :

Nous sommes arrivés en fin d’épidémie de rougeole et les deux premières journées ont compté de nombreux enfants atteints. La difficulté première est celle de reconnaitre un exanthème sur peau noire, mais heureusement l’énanthème et le Köplik étaient souvent présents associés au faciès enchifrené typique de la rougeole.

A partir du troisième jour l’épidémie a semblé se calmer et sont apparues des pathologies plus courantes : paludisme, bilharziose, salmonelles, parasitoses digestives, pneumopathies, quelques HTA, un assez grand nombre de souffles cardiaques de RAA, deux hémiplégies flasques proportionnelles datant de quelques semaines, quelques crises d’asthme, des datations de grossesse, ou des complications de celles-ci (HTA, infection urinaire, douleurs lombaires ou abdominales, fièvre), anémies ainsi qu’un lot non négligeable d’accidents, enfants tombés de moto ou renversés par celle-ci, avec plaie de râpage, fractures bras ou jambes, pour lesquelles les prescriptions du médecin traditionnel consulté souvent avant de venir au centre sont le plus souvent contradictoires avec nos pratiques (enfant avec humérus fracturé immobilisé par un anneau comme pour une fracture de clavicule par exemple).

Etonnamment, très peu de diabétiques malgré le nombre de glycémies pratiquées, deux cas seulement en 15 jours.

Enfin, deux morts d’orpailleurs suite à des éboulements dont un au centre et un deuxième pendant le transport vers Siguiri. Cela sera traité plus tard.

Les traitements :

Le traitement du paludisme est bien codifié avec 3 possibilités selon la situation : Coartem, Artemeter, Artesum ou dans les cas graves sels de quinine.

La Ceftriaxone est très largement utilisée et par voie IV dès que l’on suspecte une typhoïde.

Les antibiotiques sont utilisés larga-manu, souvent en association, sans raison justifiée, comme Ampicilline et Augmentin, ou en relais deux jours de Ceftriaxone puis Augmentin. Il semble que le coût du médicament puisse en partie expliquer ces pratiques, mais la Guinée est actuellement à 51 % de pathologies résistantes aux antibiotiques utilisés.

Traitement systématique des Aslo positifs même si comme expliqué précédemment ils n’ont aucune valeur en cas de cardiopathie valvulaire avérée.

La transfusion par sang total d’un proche est très fréquemment utilisée dans les cas d’anémie, palu entre autre, sans même un test de Coombs préalable et avec des résultats assez peu crédibles : Hb passée chez un adulte de 6g à 12g en 24 heures après la transfusion de 500 cc de sang total…

Malgré les risques liés à une asepsie déficiente, la voie IV est privilégiée et implique donc que le patient revienne pour les injections pour assurer un rôle de suivi du traitement intéressant. Il faut d’ailleurs noter que les infirmiers ou ATS sont de très bons «  piqueurs » même s’ils utilisent le plus souvent la face dorsale de la main surtout chez les enfants. Technique qui ne se justifie que s’il y a nécessité de laisser un cathéter en place plusieurs jours.

La délivrance des médicaments dans le centre comporte de nombreuses erreurs de nom, de dosage. Dans les pharmacies de Kintinian elle est souvent source d’erreurs, (collyre anti glaucomateux pour un enfant à la place d’un collyre antibiotique….)

Malgré tout cela, peu d’accidents de soins, peu d’effets secondaires, du moins à court terme.

La relation est très chaleureuse avec le Dr Sékou ; cordiale sans plus avec l’infirmier qui ne parait pas très concerné. Le chef de centre, le Dr Konaté fait de rares apparitions, et semble plutôt consulter dans l’autre bâtiment. L’échographiste ne cherche manifestement pas à travailler avec nous, d’autant que les actes sont payants. Des patients sont opérés, de hernie, d’appendicite et séjournent plusieurs jours dans les chambres d’hospitalisation mais nous n’y avons pas accès, sauf une fois où un enfant de 8 -10 ans, opéré d’une appendicite, a fait un malaise dans un contexte de dénutrition, de maigreur extrême et d’anémie et où j’ai été sollicité en urgence.  Au fur et à mesure, nous trouvons nos marques et fonctionnons correctement.

Un incident va toutefois ternir le vendredi de la première semaine. Nous sommes ce matin-là de 9 à 11 heure, conviés avec Marie Caron, Mohammed Kouyaté (ONG ESD, notre partenaire) à la mairie, avec le maire de Kintinian, pour formaliser notre partenariat. Le Dr Konaté est également convié et arrivera très en retard pour repartir rapidement. Alors que nous sommes toujours à la mairie puis au collège, il va nous appeler trois fois de suite car il y a beaucoup de travail et il a besoin de nous. Les appels sont insistants, voir impératifs. Je lui réponds alors que nous reviendrons quand la réunion sera terminée et que nous consulterons plus tard si nécessaire.  Je lui rappelle tout de même que la situation est identique lorsque EDA n’est pas là et qu’il doit pourtant y faire face, et qu’il peut consulter lui aussi.

Revenus vers 13 heures, nous prenons donc en charge la consultation avec le Dr Sékou qui est effectivement un peu débordé. Toutefois nous avons vu dans la journée 38 patients, ce qui est beaucoup compte tenu de la lenteur du processus, mais pas insurmontable. L’après-midi, j’ai eu le Dr A. Konaté à mes côtés, qui s’est chargé de critiquer mes examens, mes diagnostics et mes traitements. A ce moment-là, l’ambiance est fraiche. Il semble que notre réunion avec le maire ait été mal vécue par le chef de centre. Toutefois, dès le lendemain, tout est rentré dans l’ordre et le Dr Konaté s’est montré charmant, prévenant, et ne tarissant pas d’éloges.

Les deux semaines vont se poursuivre sans particularité, avec un bon fonctionnement, malheureusement limité au Dr Sékou et moi-même.

Progressivement, Eulalie, Sandrine et moi intervenons au cours du staff pour de petites interventions ponctuelles de mise au point, d’explications, ou de rappels de formation à propos d’un cas évoqué. Ces interventions sont apparemment unanimement appréciées.

Lors de la deuxième semaine un patient orpailleur est amené en camion suite à un éboulement Le malade est conscient, un peu choqué. Nous réalisons, Eulalie et moi un pansement compressif profond d’une plaie périnéale très hémorragique, la pause d’une voie veineuse et un «  remplissage » avec du Nacl. Nous n’avons pas de macro molécules à disposition. Le malade décline rapidement, TA imprenable, pouls filant, perte de connaissance, coma vigile. Je décide alors de tenter de transférer le malade à l’hôpital Préfectoral de Siguiri, après appel au Dr ABC, médecin du service des urgences. Très bon contact et celui-ci me dépêche une ambulance.  Elle arrive très rapidement environ 25 mn, mais alors nous déchantons rapidement.

La personne, qui sort de l’ambulance et qui se présente comme médecin et dont nous saurons plus tard qu’il est ATS à l’HPS, commence par demander qui paiera le transport et se lance dans une longue discussion. Après quelques minutes, je fais remarquer qu’il serait plus intéressant de se préoccuper du blessé et nous nous rendons dans le box infirmier. Là, l’intervenant se préoccupe uniquement de la fracture fémorale et entreprend de constituer une attelle, remuant le blessé dans tous les sens ce qui a pour conséquence une reprise de l’hémorragie d’origine périnéale. Devant mon insistance, il se décide alors à transporter le blessé dans le véhicule sur un plan dur de fortune. A aucun moment je n’ai pu parler avec lui, il ne m’a pas répondu lorsque je l’ai salué à son arrivée, est reparti sans un mot. Eulalie a dû lui glisser subrepticement l’observation initiale dans la poche de sa blouse.  Nous apprendrons  ensuite que le patient est décédé pendant le transport.  Il semble que cette intervention a eu beaucoup de conséquences puisque la personne en question aurait été démise de sa fonction.

Un premier orpailleur a déjà été amené au centre suite à un éboulement, dans un état comateux avec un trauma cérébral et thoracique et est décédé dans le centre.

Un autre est arrivé avec un trauma facial majeur, fracture du nez, de la pommette et peut être du plancher orbital. Nous n’avons pu malheureusement effectuer que des soins locaux et mettre en place une couverture antibiotique.

Un autre jour, un enfant que j’avais déjà vu en état de mal asthmatique revient deux jours plus tard dans le même état malgré le traitement corticoïde et B2 mimétiques inhalé. Je conviens alors avec le Dr Sékou et la famille de le transférer en pédiatrie à Siguiri. Je téléphone donc au service de Siguiri qui reçoit favorablement ma demande et attend l’enfant. Il s’y rendra avec son frère et son père en moto, les nouvelles prises le lendemain sont très rassurantes.

Les femmes examinées pour une pathologie gynécologique étaient toutes excisées.

 

 Observations et constats initiaux

A notre arrivée, nous découvrons des locaux corrects, en bon état, fonctionnels.

Des gasps en hygiène et PI sont à noter : poules sous le préau de la salle d’attente, vaches dans la cour, matériel médical (lits, divan d’examen..) pourtant en bon état non positionnés dans les locaux, des armoires débordant de registres datant de plusieurs années, le cabinet de consultation encombré de matériel hors d’usage, ventilateurs, seaux…un divan d’examen cassé et peut être réparable. La pharmacie est correcte mais le rangement des médicaments est aléatoire, le local de biologie n’est pas suffisamment ordonné et nettoyé, les salles de soins comportent de pieds à perfusion de fortune  en bois supportant souvent des solutés de perfusion vides avec perfuseurs qui traînent par terre. Des poubelles où se mélangent les déchets ménagers, les déchets biomédicaux, les piquants et tranchants. Les locaux de la maternité sont bien ordonnés et entretenus. Nous n’avons pas accès au local du matériel où se trouvent les envois d’EDA. Nous mettrons d’ailleurs plusieurs jours à obtenir la clé auprès du Dr Konaté.

Dans le deuxième bâtiment, la pièce qui tient lieu de bloc comporte deux divans d’examen et un scialytique. Elle manque de rangement. Le bureau du Dr Konaté également.

Seule la salle d’échographie est propre, bien rangée, équipée d’un ordinateur récent. Cependant il faut fortement insister pour pouvoir en disposer. Si fortement que nous y renoncerons rapidement. J’aurais par exemple, par deux fois, désiré effectuer une échographie thyroïdienne devant la présence de très volumineux kystes, afin d’en préciser la nature et de pouvoir éventuellement les ponctionner ultérieurement. Cela n’a pas été possible.

 

Les panneaux solaires sont hors d’usage.

Les réservoirs d’eau sont placés à l’entrée du centre et l’absence d’évacuation génère une flaque permanente encombrée de déchets plastiques variés, entraînant une pullulation de moustiques.

Les réservoirs d’eau chlorés sont placés au ras du sol. La chloration de l’eau est effectuée sans protocole.

 

 

Activités réalisées

Organisation du travail :

 

Etienne ASTOUL avait déjà initié l’enregistrement des patients sous le préau devant le cabinet de consultations. Mais malgré cela, les entrées et sorties sont incessantes dans le cabinet et perturbent le déroulement des consultations. J’ai tenté d’instaurer la règle d’un patient à la fois dans le cabinet, avec plus ou moins de succès, car les patients ont toujours tendance à revenir avec les résultats bio, les médicaments pour explication. Néanmoins, la consultation se déroule dans une ambiance plus calme.

 

Malheureusement nous sommes toujours en binôme et le Dr Sékou est assez en retrait, bien qu’avide de connaissances et de discussion. Il est parfois difficile de lui faire examiner les patients en premier, surtout lorsque ce sont des femmes et des pathologies gynécologiques.  Ses connaissances sont bonnes en ce qui concerne les pathologies courantes. Les choix thérapeutiques sont souvent hasardeux, avec une volonté de bien faire et de traiter chaque symptôme ou résultat bio, ce qui conduit à des surtraitements, des trithérapies antibiotiques. Nous avons eu de fréquentes discussions à ce sujet, qui ont je crois été profitables. Toutefois, il est difficile de mesurer la question économique. Le cout d’un traitement peut être prohibitif pour une famille. Nous avons dû souvent discuter du « traiter moins pour traiter mieux », avec suppression des médicaments inutiles  pour pouvoir privilégier un seul traitement efficace et améliorer aussi le suivi du traitement.

 

Formations réalisées :

Un travail d’amélioration de l’utilisation du carnet de santé a été entrepris. Ce carnet est mal fait mais inchangeable et les quelques autres entre-aperçus, d’autres centres ne sont  pas plus pratiques. Il peut toutefois être mieux utilisé. Le coté antécédents ou traitement chronique n’est jamais utilisé. Le suivi de l’évolution d’une pathologie d’une consultation à l’autre n’est pas écrit. Les traitements sont notés un peu partout.

 

Les traitements utilisent tour à tour la dénomination DCI ou les noms de spécialités qui sont souvent nombreux.

 

Comme nous n’étions que deux, il n’y a pas eu de formations vraiment programmées. Chaque pathologie rencontrée a pu donner lieu à un échange formateur.

Le Dr Sékou manifestait un grand intérêt pour l’examen cardio-vasculaire, mais de grosses lacunes. Nous avons donc passé beaucoup de temps sur l’auscultation, les souffles, la FA, la tachycardie paroxystique, les signes de l’insuffisance cardiaque, le reflux hépato jugulaire, les pouls périphériques…..

 

Un cas d’hémiplégie proportionnelle flasque datant de 3 semaines avant son arrivée au centre chez une jeune femme a été l’occasion de revoir l’examen neuro, l’hémianopsie, la dysphasie.

 

Une plaie du pied torpide chez un homme âgé a permis de promouvoir l’utilisation efficiente du carnet de santé. Ca patient était en fait diabétique depuis plusieurs années et il s’agissait d’un mal perforant plantaire. Ce n’est qu’après le retour du résultat de la glycémie à 3.5g/l que nous avons pu faire le lien, alors que le patient avait pris de la METFORMINE pendant 5 ans avant d’arrêter il y a 1an et ne nous l’avait pas dit de prime abord.

 

J’ai donné le livre de Dale DUBIN sur la lecture accélérée de l’ECG à Sékou et nous avons convenu de refaire le point sur l’ECG à ma prochaine venue.

 

Moyens matériels disponibles

Ils sont très succincts. Un tensiomètre électronique pour la maternité et la CPC, un pèse bébé idem, de plus électronique et fantaisiste. Pas d’otoscope avant que je n’en laisse deux. Pas de spéculums gynécologiques (don de 6 en acier lors de cette mission). Pas de doigtiers. Pas de mètre. Pas de lampe

 

Un divan d’examen au dossier non  relevable car cassé et placé dans le coin le plus sombre de la pièce sans que l’on puisse déplier le paravent, léger garant de l’intimité, surtout lors de l’examen des femmes.

 

Matériels et consommables de l’EDA difficilement accessibles. Un listing du matériel restant a été établi par Eulalie et Sandrine. Un lit d’hospitalisation est sous le préau, ne pouvant apparemment pas rentrer dans la maternité. Plusieurs divans d’examen s’abîment derrière le cabanon du générateur.

 

Les appareils de biologie, lecteur de glycémie, d’hémoglobine sont insuffisamment entretenus. Un seul microscope.

 

Médicaments assez succincts. Une formation serait nécessaire pour noter les posologies sur les boites, avec un code efficient, ceci face à une population majoritairement analphabète.

 

Résultats observés

Quantitatifs

Encore une fois comme nous n’étions que deux médecins, et un infirmier peu efficace, nous avons donc préféré échanger au cas par cas plutôt que de formaliser des notions hors contexte.

 

  • Evaluation pré et post-formation si possible.

Une nette amélioration de l’examen cardio vasculaire est à constater de même pour la palpation abdominale et l’examen ORL. Il n’a pas été possible par réticence du Dr Sékou d’inclure la gynéco dans les formations. Par contre j’ai pu apprendre, à l’occasion de la découverte d’un volumineux prolapsus utérin, que l’échographiste, qui fait aussi office de chirurgien alors qu’il a une formation de technicien de laboratoire, effectuait des cures chirurgicales de prolapsus au centre, sous AG (kétamine) + locale.

 

Si activités de consultation :

 

. Le Dr Sékou KONATE, fils du chef de centre ;  le Dr Alama KONATE qui lui ne participe pas à la consultation générale et reçoit des patients dans l’autre bâtiment.

 

  • Environ 25 consultations par jour avec une plus forte affluence le mardi et le vendredi. Les consultations s’enchainaient sans arrêt programmées de 9h30 à 16h. Il existe ensuite un tour de garde mais pas toujours de médecin de garde puisque le Dr Sékou est seul.

 

  • Prévalence des pathologies consultées :

En premier lieu, pathologies infectieuses et parasitaires, rougeole en début de séjour, paludisme, salmonelloses, bilharziose, ténia, hépatite C, pneumopathies, plaies et traumatismes de la circulation divers, blessés orpailleurs, cardiopathies valvulaires, insuffisance cardiaque.

 

Puis hernies inguinales, infections gynécologiques,  dysménorrhées, anémies post partum ou en cours de grossesse, abcès mammaire en cours de lactation à plusieurs reprises. Ostéoporose très jeune mais après 8 ou 10 grossesses.

 

Peu de diabètes retrouvés malgré la réalisation très fréquente d’une glycémie.

 

Qualitatifs

Nous n’avions pas d’objectif pré fixé. On peut cependant penser avec le recul que nous avons, en partenariat avec l’IDE et la sage femme, pu faire prendre conscience des améliorations possibles sur le plan hygiène, suivi, réflexion. Nous avons également critiqué positivement des actions quotidiennes, notamment lors du débriefing de la journée, que nous avons dirigé tour à tour après quelques jours.  Je tiens à souligner le travail remarquable d’Eulalie en ce qui concerne l’hygiène, le tri des déchets de soins, l’asepsie, la surveillance de la chloration de l’eau, les procédures de soins et celui de Sandrine dans la prise en charge de l’hygiène et du suivi de l’accouchement. Je pense que nous avons vraiment formé un groupe s’entraidant lors des moments difficiles, quels qu’ils soient.

Points forts :

  • Des locaux corrects et fonctionnels. Chaque point d’action, maternité, pharmacie, biologie, infirmerie, consultation est indépendant et proche à la fois.
  • Un personnel dans l’ensemble accueillant et motivé, malgré des connaissances insuffisantes et des pratiques hasardeuses dues le plus souvent à un manque de formation.
  • Un accueil de tous les patients sans ségrégation, y compris les prostituées de la ville.

Points à améliorer :

  • Les relations avec l’hôpital de Siguiri situé à 25 mn de voiture doivent être améliorées et permettre l’évacuation des pathologies médicales, chirurgicales, des blessés graves qui ne relèvent pas du paquet d’activités du CSR.

 

  • Le cas du blessé par éboulement décédé pendant le transport, sûrement par hémorragie, interroge sur le bien fondé de conserver au centre un petit stock de macromolécules pour tenter d’améliorer ces prises en charges, avec bien entendu une formation adéquate des infirmiers et médecins.

 

  • L’hygiène générale, le rangement des différents locaux, l’efficacité des procédures et protocoles, savoir qui fait quoi et pourquoi.

 

  • Le recueil des données, l’écrit, qu’il s’agisse des dossiers des staffs, des registres. Il était prévu de créer un dossier d’hospitalisation de jour et même de plus longue durée. Mais le temps a passé trop vite.

 

  • La compétence de la pharmacie. Rangement des médicaments, équivalence et explication des traitements aux patients.

 

  • Les traitements, malheureusement souvent trop complexes et comportant des produits inutiles avec des redondances (ainsi corticoïdes ou Ampicilline-Ceftriaxone par exemple) coûteuses inutiles dangereuses, chères et nuisant au suivi du traitement.

 

  • La biologie pose un gros problème (résultats non fiables, erreurs de classement) et doit être améliorée tant sur les plan des appareils que sur la formation des biologistes.

 

 Recommandations pour la suite des actions

  • Passer les premiers jours à bien communiquer avec les personnels locaux et se faire accepter.

 

  • Tenter ensuite de petites actions ponctuelles. Celles-ci ont plus de chance d’être menées à terme si l’on peut trouver un responsable par action.

 

  • Ne pas se laisser happer par la consultation et engager des actions de bonnes pratiques pour la pharmacie et la biologie.

 

  • Je n’ai pas parlé du problème des déchets de soins qui, par faute d’un incinérateur en état de marche, sont ramassés chaque semaine par un intervenant extérieur pour aller où ?

 

  • Il serait bon de pouvoir entrer en contact avec les autres médecins généralistes de la sous préfecture de Kintinian pour des actions de compagnonnage ainsi qu’avec les chefs de postes de santé de l’aire du CSR pour des formations assurées en binôme (personnels du CSR-membres d’EDA).

 

  • Il serait bon d’initier une prise en charge de la douleur pour l’instant totalement absente et plus particulièrement pour les enfants et les

 

 

CONCLUSION

Le centre de santé rural de KINTINIAN répond à des besoins importants des populations et apporte une solution globalement assez bonne au quotidien. Besoins colossaux compte-tenu des moyens à disposition.

 

La majorité des consultants sont des gens très pauvres même dans ce pays déjà pauvre. Les besoins alimentaires sont en général satisfaits mais la santé est précaire. Les enfants sont particulièrement touchés par les accidents de circulation de la vie quotidienne, brûlures, chutes…et toutes les pathologies infectieuses.

 

Ensuite, la condition des femmes  est également préoccupante : grossesses multiples, nomadisme sexuel des maris, prévention insuffisante des risques, contraception ne touchant pas encore suffisamment les femmes.

 

L’activité d’orpaillage apporte son lot de blessés, de pathologie pulmonaire et infectieuse.

 

L’absence d’eau potable est bien sûr un vecteur de contamination.

 

Malgré cela, l’ambiance est bonne, le contact relativement facile, les gens accueillants et les praticiens consciencieux quels que soit leur niveau.

Le manque de formation initiale est criant à tous les niveaux.

 

C’est avec émotion que j’ai quitté le centre le dernier jour, et une forte envie de revenir partager le quotidien de ces gens.

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