Compte rendu mission – Octobre 2018 – Formation en SONU des Sages-Femmes et Infirmières Obstétriciennes de la maternité du CHU Point G

 

 

 

 

COMPTE RENDU

 

Formation en SONU des Sages-Femmes et Infirmières Obstétriciennes de la maternité du CHU Point G

 

Etude anthropologique sur la notion d’urgence

 

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 ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ 20 octobre au 3 novembre 2018

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Référent expert:

Catherine BISLINSKI, Sage- Femme, 22ème mission au sein des ENFANTS DE L’AÏR, 5ème mission au MALI.

 

 

 

1. Introduction

 ​​ ​​​​ Initialement, je n’avais pas prévu de formation théorique, mais plutôt du compagnonnage en salle de naissance et une étude sur la notion d’urgence. Ces deux choix faisant suite à la mission de 2017, au cours de laquelle nous avions remarqué une implication limitée des sages-femmes au bloc obstétrical. Comme nous en avions fait part aux principales intéressées à la fin de cette précédente mission, il était important de faire le point un an plus tard. Pour rappel, l’une des ​​ fonctions du CHU est de former les étudiants en médecine, et ils sont nombreux dans le service de gynéco-obstétrique. Les sages-femmes se reposent donc beaucoup sur les internes lors des prises en charge. Et comme on le verra, les choses n’ont pas beaucoup changé à ce niveau en 1 an, à part quelques exceptions, bien sûr.

 

 

 

2. Objectifs de la mission

 ​​​​ Renforcer les connaissances en SONU des Sages-Femmes et Infirmières Obstétriciennes

• ​​ Formation par des échanges et ateliers pratiques (pré-éclampsie, réanimation néo-natale, accompagnement d’une femme en travail, hémorragie de la délivrance)

 ​​​​ Compagnonnage en salle de naissance et évaluation de l’implication des sages- femmes dans les prises en charge

 ​​​​ Etude anthropologique sur la notion d’urgence

 

 

3 Déroulement de la mission

 ​​​​ A notre arrivée, nous avons été reçues par Monsieur le Directeur Adjoint, le Dr DIALLO Brehima, à qui nous avons fait part des objectifs de notre mission. Nous avons ensuite rejoint nos services respectifs accompagnées du surveillant général. J’ai retrouvé mes consœurs au sein des différentes consultations, avec grand plaisir. Au bloc obstétrical, j’ai fait la connaissance de 5 nouvelles SF, qui, pour la plupart, étaient infirmières obstétriciennes (IO) avant d’entamer des études de SF. Elles sont diplômées depuis 1 an.

Le service compte 20 SF réparties dans différents secteurs d’activité, 11 assurent les gardes en salle de naissance.

Les médecins gynéco-obstétriciens sont au nombre de 7 :

 ​​ ​​ ​​​​ Dr THERA, chef de service

 ​​ ​​ ​​​​ Dr SIMA

 ​​ ​​ ​​​​ Dr TRAORE

 ​​ ​​ ​​​​ Dr ONGOÏBA

 ​​ ​​ ​​​​ Dr KOUNIBA

 ​​ ​​ ​​​​ DR COULIBALY et Dr KANTE absents durant mon séjour

 

Mon programme a donc été modifié suite à la demande de la Sage- Femme maitresse, Mme KADIATOU TRAORE, et d’un gynéco-obstétricien, le DR SIMA.

 

Quatre formations ont été proposées, et finalement les nouvelles sages- femmes et des étudiantes SF en fin de 3ème année ont pu en bénéficier, en plus de SF plus anciennes dans le service.

 

Chaque matin, j’assistais au staff durant lequel les dossiers des accouchées, des admissions, des hospitalisées étaient étudiés. Staff toujours aussi intéressant où je pouvais intervenir moi aussi. Les pathologies sont relativement sévères dans cet Hôpital qui est centre de référence, mais aussi au sommet de la pyramide des soins.

 

 

Durant la 1ère semaine, l’activité en salle de naissance s’est concentrée la nuit avec parfois 8 ou 9 accouchements, parmi lesquels beaucoup de césariennes. Les journées étant donc plus calmes, j’ai débuté mon étude anthropologique et interviewé 6 personnes (sur 7 que j’ai pu rencontrer), lors de cette période.

La présence d’étudiantes SF en fin d’étude était l’occasion de revoir certains thèmes. Elles ont toutes pris une garde, fait des accouchements et présenté le dossier d’une patiente qu’elles avaient suivie. J’ai été invitée à participer à l’évaluation de ces étudiantes. Elles étaient 13, et j’ai suivi le travail en salle d’accouchement de l’une d’entre elles. Ce travail-là comptait bien sûr dans l’évaluation de l’étudiante, pas seulement la présentation du dossier.

La 2ème semaine a vu une reprise de l’activité diurne, et dès lors, j’ai pu constater un changement inégal des comportements (présence, examens, surveillance) des SF en salle de naissance. Certaines SF sont très présentes auprès des parturientes, les accompagnent, les rassurent. D’autres, nettement moins et délèguent facilement le travail aux internes. Vu de l’extérieur, on a même l’impression que c’est le fonctionnement du service, mais les gynéco-obstétriciens ont démenti.

 

 

 

4. Observations et constats initiaux

L’implication des SF dans les prises en charge des patientes est vraiment « SF dépendante ». Mais un grand nombre pense que certaines surveillances sont réellement du ressort des internes, et le plus frappant à mes yeux a été l’accueil de certaines patientes, mais surtout la surveillance du post partum (PP) immédiat par les internes, que ce soit pour une césarienne (ou pour une accouchée voie basse, d’après les SF).

​​ J’avais déjà remarqué ​​ les années précédentes, que les SF fréquentaient peu les salles de surveillance contiguës à la salle de naissance. Y sont hospitalisées les patientes en PP immédiat, les césariennes mais aussi les opérées en gynécologie en post opératoire immédiat, les patientes éclamptiques, les femmes enceintes anémiées et nécessitant une transfusion sanguine, enfin toute femme ayant besoin d’une surveillance rapprochée.

Et bien ces (2) salles sont le domaine des internes parce que les SF n’y vont presque jamais.

Une césarienne présentant une atonie utérine et ayant des saignements subnormaux a été gérée exclusivement par un interne. Quand j’ai fait part de mon étonnement à la SF, elle m’a répondu que c’était le fonctionnement du service.

Et il en est de même pour le PP immédiat d’une accouchée voie basse. Ce qui est beaucoup plus inquiétant parce que les internes ne s’occuperont pas de cette surveillance-là. Une fois accouchée, la 1ère vérification du globe utérin et des saignements faite, la jeune mère est installée en salle de surveillance. A part le moment où elle aura le droit de rentrer chez elle (après 6 heures de PP), les SF ne vont pratiquer aucune surveillance. Ce qui m’avait déjà alertée, c’est la fiche de surveillance dument remplie. Fiche remplie, mais surveillance réelle inexistante. J’insisterai sur la responsabilité de la SF lors de la formation sur l’hémorragie de la délivrance.

 

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Dans un autre domaine, c’est la dégradation du matériel qui attire le regard. Les robinets des salles de néonat et d’accouchement sont cassés. Une inondation en salle de néonat avec appareil électrique sur le sol n’inquiète personne. Certes, une demande de réparation a été faite, mais le « maintenancier »  tarde à venir. Il faut relancer la demande. L’incubateur a une porte cassée, non remplacée.

Le cardio-tocographe n’est plus utilisé ; après vérification le seul capteur fonctionnel est celui du rythme cardiaque fœtal, mais c’est déjà ça. Par contre, une seule prise électrique en salle d’accouchement. 2 autres sont des trous béants (nous demanderons à l’équipe de la nouvelle mission d’apporter des prises françaises, plus solides, et à Ablo, aide précieuse (chauffeur, ancien employé de la maternité) de veiller à l’installation des prises murales

 

 ​​ ​​ ​​ ​​​​ P1170148 (2) (Copier) ​​ ​​ ​​ ​​​​ Robinet fuit  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ = inondation  ​​​​ P1170145 (2) (Copier)

 

 ​​ ​​​​ = risque électrocution avec prise délabrée ​​ P1170145 (3) (Copier)

 

Un autre problème récurrent est le manque de place, voire de matériel type respirateur, en service de réanimation. Toutes les femmes éclamptiques n’ont pas forcément besoin d’aller en réanimation, mais parmi les cas les plus graves, certains ne peuvent bénéficier de soins dans ce service.

 

Et puis, ce qui continue à me questionner reste ces morts maternelles. 5 durant mon séjour.

​​ Je ne parlerai pas des morts fœtales car beaucoup seront dues à un HRP (hématome rétro placentaire), ou des ruptures utérines, difficiles à éviter quand les patientes ne sont pas sur place.

  • Distension abdominale après accouchement gémellaire dans un autre centre. Référée. Mort après choc hypo volémique. Pas d’échographie faite

  • Chorio carcinome. Mole non investiguée, donc non diagnostiquée. Référée. Morte à 18 ans. La veille, j’avais discuté avec un interne du cas de cette patiente : elle pouvait s’en sortir avec le traitement adapté. Trop tard.

  • Choc septique à j10 du PP. 30 ans

  • Choc hypovolémique à j3, après hémorragie du PP. Anémie décompensée. Référée. Morte à 22 ans ​​ 

  • Anémie décompensée. J5 du PP. Référée. Morte à 20 ans.

 

Des morts évitables et évitées chez nous, pays du Nord….

Au Sud, retard à la prise en charge, patiente référée trop tard. Examens non faits car personnel insuffisamment formé. Coûts des médicaments, du transport, impossibles à prendre en charge pour certaines familles. Patientes non suivies, malgré la gratuité de certains soins …

 

Taux de mortalité maternelle au Mali : 386 pour 100 000 NV (chiffre 2015)

Taux mortalité maternelle en France : 10,3 pour 100 000 NV (chiffre 2010)

Les hémorragies obstétricales et les complications de l’HTA sont les 1ères causes de mort maternelle que ce soit en France ou au Mali.

 

Si le tableau ci-dessous est incomplet, c’est parce que je n’ai pas demandé les mêmes indicateurs lors de chaque mission. Mais on sait déjà que le taux de mort maternelle en 2018 sera supérieur à celui de 2017 puisque 5 morts (durant la mission) sont à rajouter et sans compter les autres mois ​​ du 2ème semestre 2018.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2014

2015

2016

2017

2018 (1/1 au 30/06)

Nbre total accts

2021

1626

1304

1531

754

Nbre césariennes

830

602

448

685

 

Nbre éclampsies

 

 

86

130

61

Nbre ​​ DC maternels

64

 

 

17

11

Nbre DC foetaux

 

 

 

99

48

% évacuations

 

 

 

51%

56%

 

 

  • Activités réalisées

Hormis le compagnonnage en salle de naissance et surtout la 2ème semaine, 4 formations ont été réalisées. L’étude anthropologique a été possible et étendue sur les 2 semaines.

 

Sur demande de la SF maitresse et d’un médecin, la 1ère formation a eu pour thème la pré-éclampsie, d’autant plus que ce centre de référence reçoit ce type de pathologie tous les jours et à tous les stades de complications (la pré-éclampsie jusqu’à l’éclampsie, le HELLP syndrome, le HRP)

La 2ème formation concernait la réanimation du nouveau-né

La 3ème, l’accompagnement d’une femme en travail (soutenir, rassurer)

La 4ème, l’hémorragie de la délivrance, au cours de laquelle il a été possible de montrer les défaillances de surveillance.

 

 

  • Moyens matériels disponibles

N’ayant pas prévu de formation, je n’avais pas apporté de matériel pédagogique, et le mannequin utilisé à la maternité du CHU a été introuvable cette année. Alors pour la réanimation néonatale, il a fallu utiliser les moyens du bord, et par exemple, dessiner un bébé (tête, haut du thorax) a permis de rectifier le positionnement du masque de ventilation, presque systématiquement mis à l’envers. On a pu aussi travailler sur le rythme ventilation, massage cardiaque. ​​ 

 

 

 ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ P1170338 (2) (Copier) ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ P1170368 (Copier) ​​ ​​ ​​​​ 

 

 ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ « Faux » nouveau-né  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ Mise en application avec « vrai » nouveau-né

 

 

 

Pour les autres formations, les SF ou étudiantes SF jouaient leur propre rôle ou celui de la parturiente, et elles se sont prêtées volontiers à ces jeux de simulations. Même sans matériel, elles mimaient les gestes à faire.

Les discussions / évaluations s’en suivaient comme les autres années.

 

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Un vidéoprojecteur nous a été prêté par le DR THERA afin de terminer chaque formation par un power point résumant les C.A.T.

 

  • Résultats observés

Quantitatifs

1 session par formation : présence des SF (et étudiantes SF pour la formation sur la pré-éclampsie)

 

Formation pré-éclampsie : 7 SF (dont 1 nouvelle) ; 6 titulaires et 1 stagiaire+ 4 étudiantes SF

Formation réanimation du nouveau-né : 5 SF titulaires (dont 4 nouvelles)

Formation accompagnement en salle de naissance : 6 SF titulaires (dont 2 nouvelles) + 1 IO + 2 AS

Formation sur hémorragie de la délivrance : 5 SF titulaires (dont 2 nouvelles) + 1 IO bénévole + 2 AS contractuelles

 

Pas d’étudiantes lors des 3 dernières sessions mais elles n’étaient plus au CHU à ce moment-là (2ème semaine)

 

2 Nouvelles SF ont assisté à 3 formations sur 4. Les 3 autres nouvelles SF n’ont assisté qu’à 1 seule formation. A leur décharge, difficile de venir si elles sont de garde en salle de naissance les jours de formation.

 

Sans faire d’évaluation écrite, chaque simulation lors d’une formation faisait l’objet d’une auto critique, suivie d’une critique des autres participantes. Certaines SF répondaient plus spontanément, soit parce qu’elles étaient moins timides, plus intéressées par le sujet, ​​ soit parce que leurs connaissances étaient meilleures.

 

Qualitatifs  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ 

3 formations ont déjà étaient proposées lors des précédentes missions. La nouvelle concernait  ​​ ​​​​ l’accompagnement en salle de naissance et une IO et 2 AS y ont participé. La preuve que leur rôle est important à ce moment-là aussi.

 

  • Points forts :

Pour la participation aux formations : les SF sont venues plus spontanément et rapidement à l’heure convenue que les autres années; elles participaient volontiers aux simulations, prenaient de l’intérêt aux sujets abordés, ​​ et je les en remercie.

 

La mise en pratique de certains gestes a été réalisable lors de mes heures de présence au CHU. Il m’a aussi été possible de travailler avec certaines d’entre elles qui se sentent impliquées dans leur travail.

Le fait d’avoir suivi une étudiante SF a permis de rectifier la pratique d’une épisiotomie (bon moment et bon endroit). Je lui ai montré un petit film à ce sujet. Comme elle m’a demandé la vidéo, je la lui ai mise sur une clé USB avec d’autres films sur les bonnes pratiques lors d’un accouchement simple ou compliqué.

​​ C’est aussi avec ces étudiantes que les habitudes peuvent changer (être présente en salle, rassurer, écouter, soutenir…).

Il en sera de même avec les nouvelles SF, si elles ne prennent pas l’habitude de « laisser faire » les internes.

 

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Aïcha, étudiante SF en 3ème année, suit et accompagne une parturiente.

 

Tri des déchets en salle d’accouchement.

En cours de mission, j’ai vu les poubelles changer pour un meilleur tri des déchets. Il existait déjà, mais ces nouvelles poubelles devraient améliorer encore les choses.

 

 

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Dans les points forts, il est à noter que même s’il y a des inondations dans la salle de néonatologie, le matériel de cette salle est utilisé régulièrement et de façon adéquate par le personnel :

-la table de réanimation, si besoin d’une réanimation néonatale, mais aussi en tant que table chauffante pour tous les nouveau-nés avant qu’ils ne rejoignent ou leur mère ou leur famille.

- la toise pour mesurer les bébés

 

 

 

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 ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ Utilisation de la table chauffante  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ On mesure les nnés avec la toise

 

 

​​ - le seau qui garde au sec poire d’aspiration, masque et ambu. Le matériel ne trempe plus 24h/24 dans solution javellisée (recommandation de 2017). L’auxiliaire de puériculture de notre équipe 2017(Laetitia) avait nommé une AS (Mariam) responsable de ce matériel. Elle s’acquitte de sa tache sans problème.

 

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 ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ 

  • ​​ Points à améliorer

 

La présence des SF en salle de naissance et dans les salles de surveillance contiguës restent un réel problème. Pour certaines, le suivi des patientes se fait naturellement, elles soutiennent les parturientes, les rassurent. Pour d’autres SF, c’est nettement plus compliqué, même si le poste de télévision n’est pas réapparu dans la salle de repos.

 

Un point crucial à améliorer est celui de la surveillance du post partum immédiat. Je leur ai proposé de garder un peu plus longtemps les accouchées en salle de naissance pour leur faciliter cette surveillance, mais c’est compliqué quand l’activité est importante (3 tables d’accouchement dont l’occupation peut s’enchainer rapidement). Ces tables ne sont pas très confortables non plus, et si aucun membre de la famille n’est présent pour veiller sur le bébé (à l’entrée du service), il sera impossible de le laisser contre la mère (risque de chute).

J’ai insisté sur la responsabilité de la SF ; quand elle accouche une patiente, la surveillance du PP immédiat doit être faite par elle. Pas par les internes.

 

L’atout qu’a ce service, ce sont les nouvelles SF. Peut-être que les médecins séniors mais aussi les internes devraient insister sur une plus grande présence des SF à leur côté. Ne pas faire à leur place.

Chacun son rôle.

 

 

L’entretien du matériel.

Il est important que chacun se sente responsable du matériel commun utilisé. Sinon sa durée de vie sera plus que limitée et ce sont les patientes qui, au final, en pâtiront.

 

 

 ​​ ​​ ​​​​ Recommandations pour la suite des actions

Continuer les formations théoriques avec des mises en application sur le terrain dès que possible, afin d’aider à modifier certains comportements.

Sensibiliser à la bonne utilisation et à l’entretien du matériel.

Aider à lancer la mise en place du bloc césarienne contigu à la maternité (cf étude sur notion d’urgence)

 

11. CONCLUSION

 

Malheureusement, il reste un nombre trop important de grossesses non suivies avec le risque fatal qui en découle pour la mère et/ou pour le nouveau-né.

​​ Un des médecins gynéco-obstétriciens dit aussi que les femmes (en Afrique) ont trop d’enfants, qu’elles risquent leur vie (« cette grossesse-là était la grossesse de trop »). J’ai pu constater lors des staffs que les étudiants en médecine n’avaient pas ce discours, et ce sont eux la relève.

 

Les changements se feront grâce à internet et la télévision. J’ai rencontré une dame qui avait regardé l’émission « BABY BOOM », durant sa grossesse. Son mari aussi d’ailleurs.

Ces parents-là, puis d’autres et ainsi de suite  voudront une prise en charge identique à celles de nos pays ; ça prendra du temps mais ça viendra.

 

 

Nous n’avons pas à imposer quoi que ce soit, juste montrer qu’on peut faire autrement…et les mères s’en souviennent.

 

 

P1170332 (2) (Copier) ​​ ​​ ​​​​ J’ai accouché cette maman il y a un an, et nous nous sommes croisées à nouveau, alors que j’achetais des fruits.

 

 

12. REMERCIEMENTS

Merci à Monsieur le directeur qui nous a permis, une fois de plus, d’échanger nos connaissances avec certaines équipes du CHU POINT G.

Merci aux médecins, Sages-Femmes, internes, infirmiers, aides-soignantes qui m’ont accueillie, reconnue, avec qui j’ai pu travailler. Merci à tous ceux qui ont accepté de participer à l’étude sur la notion d’urgence (étude en annexe). Et un grand merci au Professeur DOUMBIA et à Ablo qui nous facilitent grandement la mission.

 

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