COMPTE RENDU MISSION – SANTE MATERNELLE

COMPTE RENDU
MISSION SANTE MATERNELLE
ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE ET GYNECOLOGIQUE
HOPITAL PREFECTORAL DE SIGUIRI
DU 19 OCTOBRE AU 2 NOVEMBRE 2019

Référent expert:
Dr Michel DEBRUYN, médecin gynéco-obstétricien

Introduction
Poursuite du travail de formation en échographie, dans la continuité des formations précédentes (Fabienne Stock février 2019, Cannelle Audebrand Juin 2019).
Demande de formation complémentaire à l’échographie pelvienne gynécologique.
Participation à l’activité en maternité, salle d’accouchement et service d’hospitalisation
Projet de construction d’une maternité au Centre de Santé Urbain Kabada à Kankan

Objectifs de la mission
 Evaluation des acquis et poursuite de la formation à l’échographie obstétricale et gynécologique
 Participation à l’activité et au travail en maternité. Amélioration de la surveillance post natale
 Formation des médecins à l’extraction instrumentale pour l’aide à l’expulsion (spatules de Thierry)

Déroulement de la mission
Présentation au staff le matin du premier jour et réception très chaleureuse par le directeur et les médecins de l’hôpital, suivie de la visite des différents services.
Nous étions en « pays de connaissance » pour y avoir fait de précédentes missions, et avons été très agréablement surpris par les transformations opérées depuis un an : nouvelle direction, organisation des services, compétence et motivation de chacun, protocoles médicaux, propreté des locaux et espaces publics, accueil chaleureux de l’ensemble du personnel….
L’équipe « maternité » nous réserve à Daniella de Cuyper et moi même, un excellent accueil. Le Dr Bérété (chef de service), Dr Kaba et l’ensemble du personnel souhaitent nous voir participer activement à la vie du service.
Nous avons donc pu très rapidement, nous immerger dans cette maternité, avec le sentiment que nous étions les bienvenus pour apporter notre aide et conseils. Cette présence sur place a permis de compléter les formations théoriques dispensées par ailleurs.
Nous étions sollicités dans les situations à risques ou d’urgence (éclampsie, hémorragies obstétricales, vitalité fœtale..) Présents également lors de la visite des hospitalisées dans le service (lundi, mercredi, vendredi) où nous pouvions donner notre avis sur les complications post natales identifiées ou non (fièvre, infections, anémies,…)
En ce qui concerne l’échographie obstétricale de dépistage, mon rôle de formateur s’en est trouvé facilité, parce que les sages femmes échographistes, bien formées précédemment, maîtrisaient très bien leur nouvel appareil et savaient réaliser correctement l’essentiel de l’examen : présentation et vitalité foetale, mensurations, détermination du terme, localisation placentaire, quantité de liquide amniotique.
Je décidais donc de me tenir à leur disposition pour les cas les plus complexes, ou pour les demandes d’échographie gynécologique avec l’utilisation de la sonde vaginale. Avec cette réserve, que l’emploi d’une telle sonde (par un homme?) peut être très mal perçue, ressentie comme une agression. Situation que je me suis forcé d’éviter grâce aux conseils des sages femmes présentes.
La présence de l’ancien appareil d’échographie en maternité s’est révélé très utile, comme outil diagnostic dans les situations obstétricales d’urgence. Merci à Cannelle de l’avoir réhabilité. A plusieurs occasions nous avons utilisé l’appareil, en salle d’accouchement pour vérifier une présentation, une vitalité foetale ou une localisation placentaire lors d’une hémorragie. Mais aussi lors des visites du service, chez les femmes qui, après une césarienne présentaient des signes alarmants, (anémie, douleurs, fièvre, troubles urinaires…) afin d’éliminer d’éventuelles graves complications post opératoires. Il importe de continuer à encourager son utilisation et que cela devienne un réflexe au moindre doute.
Toujours en salle d’accouchement, Daniella a formé les sages femmes à la bonne utilisation du cardiotocographe offert par l’hôpital de Martigues.
Plus personne, à la maternité de Siguiri n’utilise de ventouse obstétricale, (pour une aide à l’expulsion) . Je proposais donc, comme alternative à la ventouse, de leur fournir des « spatules de Thierry » moins traumatisantes qu’un forceps et plus faciles d’utilisation. J’accompagnais donc cette acquisition, de séances de formation que je réservais aux médecins titulaires. Explication d’abord théorique, schémas à l’appui, avec indications, contre indications, mode d’emploi, et risques de complications. Puis atelier pratique avec une poupée en guise de nouveau né, placée dans un bassin fait de tissu, pour une simulation d’abord à 4 mains (je guidais la mise en place et le mouvement des spatules) et ensuite à chacun de reproduire la manoeuvre, seul et correctement.
Puis je demandais à ce que l’on m’appelle pour les premières utilisations. Cela ne s’est produit qu’une seule fois, pendant notre séjour, (à la demande du Dr. Bérété), mais l’indication était mauvaise, présentation élevée et souffrance foetale, et la pose de spatules s’et révélée impossible. Ce travail reste donc à reprendre lors de prochaines missions.
Enfin, nous avons, Daniella et moi, consacré une journée à Kankan, pour visiter le centre de santé de Kabada, pour un projet de construction d’une nouvelle maternité dans ce centre, en remplacement de la petite maternité existante dans un état de dégradation sévère.

Observations et constats initiaux
Hôpital de Siguiri : rencontre chaleureuse du nouveau directeur, le Dr Diané, qui depuis la prise de ses fonctions, a pu apporter de nombreuses améliorations au sein de l’établissement: travaux, organisation, fonctionnement, protocoles médicaux.
Sa tache administrative ne l’exonère pas de son rôle de médecin et chirurgien qu’il tient à conserver. Il est sensible aux conditions matérielles des personnels de l’hôpital et mettra toute son énergie à la création d’une « Mutuelle hospitalière » et à l’élection de ses représentants, à laquelle nous assisterons avec intérêt et amusement (ambiance garantie).
La maternité est dirigée par le Dr. Bérété , médecin chef, très présent dans le service. Il a une bonne compétence médicale, obstétricale et chirurgicale, et exerce avec talent son autorité sur l’ensemble de la maternité. Il nous a très bien accueilli et nous a d’emblée fait participer à la vie du service. Il s’est montré très présent et participant intéressé aux formations de Daniella (partogramme et code rouge), et aussi à la formation sur l’utilisation des spatules. Il souhaite vivement compléter sa formation en chirurgie gynécologique, (voie basse), et attend avec beaucoup d’intérêt la venue prochaine du Dr. François Boudinet.
Le Dr. Kaba a la responsabilité de l’organisation de la maternité avec l’encadrement des médecins titulaires, stagiaires ou synthésards. Les sages femmes sont sous la responsabilité de la « maitresse sage femme ».
L’activité de la maternité est importante : environ 5000 accouchements par an et 700 césariennes. Il s’agit de l’établissement de référence, essentiel pour lutter contre la mortalité maternelle et infantile de la région.
Daniella de Cuyper et moi même participions le 31 octobre à une réunion( DPS) regroupant différents organismes en charge de la lutte contre la mortalité maternelle et infantile dans le cadre du projet SONU ( Soins Obstétricaux et Neo nataux d’Urgence) initié par l’UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la Population) et concernant 4 pays :Togo, Bénin, Sénégal et Guinée ( voir pièces jointes ). La maternité de Siguiri en est un partenaire local très important. Les résultats sur la région de Siguiri, sont encourageants avec une augmentation des consultations prénatales, et des accouchements « assistés », et une diminution des accouchements à domicile. On note également une meilleure prise en charge du paludisme et de l’éclampsie. Mais l’éloignement et l’isolement sont encore à l’origine de morts maternelles. Pendant notre séjour une femme est décédée d’hémorragie au cours de son transport vers l’hôpital.
La régulation des naissances est une activité bien intégrée au service maternité, avec différents moyens de contraception proposés (stérilet, implant, injection de dépoprodasone). Chaque année une campagne d’information, d’une durée d’un mois, permet de bénéficier gratuitement de méthodes contraceptives . La mise en place d’un stérilet lors d’une césarienne (utérus pluri-cicatriciel) est également pratiquée afin de prévenir toute nouvelle grossesse avec le risque de rupture utérine.

Activités réalisées
Organisation du travail
Tous les jours, arrivée à 8h. pour le staff du matin en présence du directeur, des médecins et des équipes de garde pour un C.R. d’activité et analyse des dossiers.
Puis passage dans le service maternité et en salle d’échographie, à disposition des médecins et sages femmes pour participer aux activités : consultations, accouchements, interventions césariennes…
Lorsque le temps libre le permet, préparation des différents thèmes de formation.
Formations : échographie obstétricale et gynécologique, aide à l’accouchement dystocique par spatules de Thierry, participation aux formations assurées par Daniella de Cuyper
Le soir, à l’hôtel, mise en commun des activités du jour avec l’équipe EDA et beaucoup de plaisir à retrouver: Marie, Daniella, Chantal, David et Patrick (ainsi que Gaetan).

Moyens matériels disponibles
Salle d’échographie correcte équipée d’un bon appareil d’échographie
Salle de stérilisation propre au service maternité
La maternité dispose de moyens encore insuffisants pour une telle activité:
Absence de bureau pour la sage femme, pas de salle et table de réanimation néo natale.
Salle d’accouchement exiguë et éclairage insuffisant
Les césariennes se font sur place, mais manque de champs opératoires et de matériel d’aspiration

Résultats observés
Quantitatifs
Environ une vingtaine d’échographies obstétricales sont réalisées chaque jour, avec une assez bonne organisation.
L’activité maternité est intense, une moyenne de 10 accouchements et 2 césariennes par jour

Qualitatifs
Les sages femmes référentes en échographie maîtrisent bien la conduite de l’examen, et établissent de bons CR. Mais il n’est pas suffisant de réaliser de belles images, si cet examen n’est pas accompagné de recommandations sur la bonne conduite à tenir pour la suite de la grossesse et de l’accouchement. Ainsi on a pu remarquer un défaut de transmission sur la prise en charge d’une patiente lorsqu’une « anomalie » est dépistée à l’échographie.
Exemple : une femme a du être césarisée par le Dr. Bérété, en extrême urgence, pour hémorragie sévère sur placenta praevia. Le diagnostic avait été fait lors d’une échographie préalable, mais suivie d’ aucune consigne, alors qu’une césarienne aurait du être programmée. Le code rouge lui a sauvé la vie.
Les pathologies les plus fréquentes ; HTA, Eclampsie, Paludisme, Mort foetale in utero
L’hospitalisation (suites de couches) concerne essentiellement les femmes ayant eu une césarienne, avec de fréquentes pathologies associées (anémie, infection , abcès de paroi…) Le service est surchargé, et la surveillance des hospitalisées est à la charge des jeunes médecins synthésards stagiaires dans le service. Cette prise en charge doit être améliorée.

Points forts :
Très bon accueil réservé à l’équipe EDA de cette mission N4, à l’hôpital de Siguiri, tant par la direction que par l’ensemble du service maternité.
Déjà venus précédemment, nous n’étions plus des « étrangers », ça facilite beaucoup les échanges.
Les médecins et sages femmes se sont beaucoup impliqués dans les différentes formations proposées.
Une grande complicité entre Daniella de Cuyper (notre sage femme EDA) et moi même, je ne saurais trop la remercier.
Notre présence quotidienne en salle d’accouchement, suites de couches, bureau des médecins et salle de staff (pour les formations), nous a permis de mieux connaître les points faibles et de faire passer les messages.
Ambiance de travail, avec du sérieux et aussi de la bonne humeur et de la joie d’être ensemble (journée très festive lors des élections du personnel)

Points à améliorer :
Amélioration des conditions de travail en maternité : bureau de sages femmes
Equipements et matériel du bloc opératoire
Utilisation du cardiotocographe
Formation à l’échographie gynécologique
Surveillance médicale en suites de couches.
Et pour l’équipe EDA de Siguiri, faciliter le transport des « missionnaires » entre l’hôtel et l’hôpital

Recommandations pour la suite des actions
Formation des médecins à l’utilisation des spatules de Thierry pour « aide à l’expulsion »
Formation à la chirurgie gynécologique

CONCLUSION

Il s’agissait pour moi de la 2ème mission à Siguiri, avec une équipe EDA que je connaissais déjà et que j’ai eu beaucoup de plaisir à retrouver. Un grand merci à toutes et tous pour les bons moments passés ensemble.
J’ai trouvé l’hôpital en pleine mutation avec un nouveau directeur accueillant, attentif, présent, et ouvert à toutes formes d’améliorations pour l’établissement.
Cette nouvelle gouvernance a eu des répercussions très positives sur l’ensemble des services. Cela est très visible en maternité, avec un chef de service, le Dr. Bérété qui a su encadrer et motiver l’ensemble du personnel.
Grâce à lui, nous avons pu, pendant 15 jours, faire partie intégrante du service et apporter quelques conseils qui semblent avoir été entendus.
Le travail n’est pas terminé, je sais déjà que d’autres missions prendront le relais et que Daniella de Cuyper aura à coeur de poursuivre les formations qu’elle a initiées avec beaucoup de professionnalisme.
Enfin un merci à EDA, pour la qualité de l’organisation et une mention toute particulière à Marie attentive, souriante et aux petits soins pour chacun.

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