RAPPORT DE MISSION Médecine Générale – Février 2019

RAPPORT DE MISSION  – Médecine Générale – Hôpital de  Kankan
Centre de santé Urbain de Kabada

Du 19 janvier au 2 février 2019

 

 

 

Référent expert:    

Hervé Mangin

Médecin Généraliste

Ex Assistant d’hématologie des hôpitaux universitaires Tenon et Saint Antoine à Paris ; Ex chargé d’enseignement Clinique et MSU ; ex Médecin Attaché aux Service d’Accueil des Urgences du CHU Henri Mondor ; ex  Médecin responsable consultation PASS

 

 

 

  1. Introduction
  • Poursuite des actions déjà entreprises par les docteurs Astoul et Colomina au centre de santé de Kabada dont ils ont fait l’état des lieux, proposé la rénovation complète et entrepris des échanges constructifs avec le chef de centre, le docteur Bah ,lors des missions antérieures.
  • Reprendre la formation d’une nouvelle cohorte de synthésards ( 6è année ) à l’hôpital de KanKan

 

  1. Objectifs de la mission:

Soutien et aide à l’améliora tion des pratiques médicales au CSU de Kabada

                                                       – Formation à l’ECG du Dr BAH

– Participation au projet d’appui aux Urgences de l’hôpital

– Aide à une démarche clinique cohérente  dans le service  de Médecine Générale et aux urgences

– Formation des synthésards  sur des thématiques de leurs choix

 

  1. Déroulement de la mission :

Le premier jour présentation de la nouvelle équipe EDA lors du premier staff à l’ensemble de l’hôpital.

– Présentation personnelle au Directeur Préfectoral de la Santé.

-Visite de l’hôpital avec le surveillant général.

– Observation de la prise en charge  des malades aux urgences

Les jours suivants :

– Le matin : accompagnement du Dr Bah au CSU de Kabada                                                                          _                                                                                             – L’après midi : enseignement aux synthésards  de 14h à 6h et contacts avec les médecins hospitaliers.

 

  1. Observations et constats initiaux
  • Au CSU de KABADA :

Le Dr Bah paraît, bien que peu expansif, ouvert et satisfait des perspectives de collaboration dans sa pratique. Il me fait visiter l’ensemble du Centre de Santé qui est conforme à la description du Dr Colomina.

Sa prise en charge semble surtout centrée sur les plaintes des patients avec un examen physique succinct. Les consultations se passent avec très peu de confidentialité : sont présents 3 ATS  (avec enfant en bas âge,) très peu actives. Porte fermée uniquement par un rideau, entrées et sorties de multiples personnes sans restriction dans le cabinet, sans aucune autorisation préalable du patient ou du médecin. La communication entre patient et médecin est très réduite, limitée surtout à des questions fermées.

 

  • A l’HOPITAL de KANKAN

Le service des urgences  :

Lors de la visite de l’hôpital et particulièrement dans le service des urgences notre attention est attirée par :

la très faible luminosité des salles d’examen et des chambres éclairées uniquement par de petites fenêtres laissant l’ensemble des pièces dans la pénombre : cela ne permettant pas un examen correct des malades et des soins précis  (exploration des plaies et sutures faites à la lumière d’une lampe de téléphone portable)

L’hygiène difficile à apprécier car sols, murs, lits d’examen de l’ensemble des services sont gris foncé. Les récipients d’eau servant à nettoyer les plaies et à nettoyer les surfaces sont d’aspect douteux.

L’examen  physique des malades est très partiel ,sans déshabillage suffisant, pratiquement jamais de touchers  pelviens entre autre et sans confidentialité, toute personne connue ou inconnue  du service pouvant pénétrer dans les salles d’examen et dans les chambres sans précautions ou autorisation préalable du patient et du médecin.

La chaîne de décision des prises en charge des soins est très désordonnée : d’abord les ATS et «  leurs suiveurs «  puis les synthésards selon les plaintes des patients puis la « surveillante « qui vient donner ses consignes  de traitement .

Pas de tri des malade, prise en charge protocolisée partielle et non pas dans la globalité du malade ; transmissions très incomplètes des données médicales du malades  lors de sa surveillance ou son transfert ultérieur. Pas de référent médical  validant systématiquement les prises de décisions .

 

La formation des synthésards :

À partir des demandes de thèmes précis à majorités pédiatriques et cardiologiques nous organisons  les enseignements avec Anne Marie Colin pédiatre et François Chostakoff cardiologue. Nous tentons un enseignement  interactif  à partir des connaissances  des étudiants  avec un animateur de séances et un  étudiant rapporteur pour  synthétiser .

 

  1. Activités réalisées :

  Au CS de Kabada 

Accompagnement du Dr Bah pendant sa consultation avec aide à l’examen physique  plus  complet notamment gynécologique et pédiatrique .

– Formation à l’otoscopie, et aux gestes basiques de mésothérapie.

Par ailleurs tentatives de soins centrés sur le malade et son suivi ; échanges nombreux sur la prise en charge des maladies virales et des plaintes  des femmes enceintes,

Consultations sans le Dr Bah lorsque celui ci est sollicité par la campagne de prévention primaire du Tétanos dans son secteur.

  – Observation et conseils  donnés aux ATS qui pratiquent les circoncisions chez les nourrissons afin d’atténuer leurs douleurs.

 

A l’Hopital de KANKAN

Participation à l’entretien de la surveillante du Service des Urgences avec Annyck Wostyn et Maryse Fabre dans le cadre du projet de la prise en charge des urgences médico-chirurgicales. Rôle important joué par cette surveillante qui dit être toujours disponible même à son domicile ; supervise les décisions médicales et l’ensemble des intervenants.

Observations à visée informelle de la prise en charge de plusieurs malades en urgences : Traumatismes crâniens, plaies, épigastralgies  notamment .

Tentatives vaines  d’entretien à visée informelle et pour faire part de mes observations à visée constructive avec le chef des urgences mais celui ci est fréquemment au bloc.

Consultations et  soins à plusieurs  patients faisant partie du personnel hospitalier  ou de leur famille.

 

  1. Résultats observés :

Formations des synthésards:

18 à 23 sur chaque feuille de présence.

– Examen du nourrisson ; prise en charge d’une bronchiolite, asthme de l’enfant

-Drépanocytose chez l’enfant : aspects cliniques, échelle de la douleur chez l’enfant ( Evendol ) et biologiques.

-Souffles thoraciques chez l’enfant

-Rhumatisme Articulaire Aigu

-Valvulopathie congénitale

-ECG : bases d’analyse et anomalies les plus fréquentes : 2 séances

-Douleurs thoraciques : diagnostic des  étiologies les plus prévalentes

-Prise en charge dans la globalité d’un patient porteur d’une maladie chronique appliquée à un patient consultant pour HTA

– Principes d’éthique ; présentation des différentes compétences du médecin ; le diagnostic éducatif  ; principes EBM, notions d’anthropologie.

 

Activités au CS de Kabada 

-Neuf matinées de consultations durant 2h30 avec le Dr Bah : 10 à 12 patients/ matinée         

 

  1. Points Forts :
  • Accueil très enthousiaste en général.
  • Intérêt important des étudiants et de l’ensemble de la communauté médicale à l’hôpital de Kankan et au centre de santé de Kabada pour notre soutien et nos propositions d’amélioration de la prise en charge de la population malade dans leurs structures.
  • Manque de recul personnel sur l’appropriation et la pertinence, dans leur contexte ,des changements des pratiques au quotidien par les intervenants locaux. Mais attestés par les constats des rapports de mission précédents.

 

  1. Points à améliorer :

 L’enseignement

  • Le Dr Bah malgré sa motivation n’a pas  pu se libérer (gestion de la campagne de vaccination antitétanique ) pour les séances sur l’ECG ; le réinviter.
  • Sur la forme
  • Pas de questionnaire d’évaluation avant et après la séance d’enseignement . Faible accord minimal sur les jeux de rôle proposés ; chaque intervenant médical ayant tendance à imposer son modèle personnel des cours .
  • Interactivité insuffisante, difficultés pour faire participer activement tous les étudiants : 4 à 5 se mettant régulièrement en avant.
  • Sur le Fond :
  • Insuffisance de préparation pédagogique des cours : thématiques connues trop tardivement
  • Thèmes trop centrés sur la maladie
  • Manque de lien avec les difficultés pratiques des étudiants car non recueillies précédemment.

 

  1. Recommandations pour la suite des actions :

L’enseignement :

  • Centrer l’enseignement sur des situations cliniques apportées par les synthésards+++ et en faire des jeux de rôles en changeant d’étudiant à chaque cours avec une gestion préparée des procédures et notamment demander à chaque participant une synthèse écrite sur ce qu’il a appris pour l’avenir, dans son contexte.
  • Faire présenter des mises au point préparées par les étudiants en binôme.
  • Insister sur la démarche globale centrée sur le patient et non la maladie.

Accord préalable des enseignants intervenants sur ce paradigme constructiviste de l’apprentissage.

 

Centre de sante de Kabada

  • Faire des propositions pour réorganiser les différents temps de la consultations.
  • Faire participer des synthésards aux consultations dans les différents centres et « en brousse » avec supervision directe puis indirecte et réalisation d’un journal de bord de ces consultations sur le modèle « centré patient » pour « debriefing » en fin de journée et recherche thématique par l’étudiant si besoin.

 

Hopital de Kankan

  • Programmer et organiser l’accompagnement des médecins lors de la visite dans le service de médecine général ce qui n’a pas été fait lors de mon séjour
  • Poursuivre la réorganisation complète du service des urgences en cours et essayer d’optimiser les protocoles de prises en charge dans le contexte humain et matériel actuel.
  • Proposer lors du Staff du matin une mise au point thématique médicale ou administrative préparés par EDA avec la collaboration des services.

 

 

  1. CONCLUSIONS

J’ai mesuré de façon très instructive  les réalités de l’exercice médical dans un milieu où la pauvreté domine la vie mais où l’espérance d’amélioration collaborative par notre soutien collectif  est une force pour nous impliquer.

Je reste prêt à m’engager de nouveau ponctuellement dans la préparation des projets et des missions.

 

 

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